الربو الشعبي

Bronchial Asthma

نوبة كحة وأزيز وضيق نفس بتيجي بالليل والفجر: اتعلم جلسة الاستنشاق، كوكتيل الربو، ومتى النوبة تبقى خطر على حياة المريض.

ما هو المرض؟

الربو الشعبي (Bronchial asthma) مرض بيتميز بنوبات متكررة من انسداد الشعب الهوائية (airway obstruction). النوبة بتهدا لوحدها أو بالعلاج، وبعدين ترجع تاني. يعني المريض ممكن يبقى كويس تماماً بين النوبات.

3أعراض أساسية: كحة + ضيق نفس + أزيز

ليل / فجرأشهر وقت للنوبة

دقايق ← أياممدة النوبة حسب شدتها

ليه بالليل وآخر الليل؟

نشاط العصب الحائر (vagal tone) بيزيد في آخر الليل وأول الصبح، وده بيضيّق الشعب الهوائية أكتر. علشان كده المريض بيصحى من النوم بكحة وأزيز.

الربو مرض إكلينيكي

التشخيص بيتم من القصة والفحص، والتحاليل دورها صغير (شوف قسم الفحوصات). والنوبة الحادة ممكن تهدد الحياة، فمتستهونش بيها.

الأسباب

المصدر ما فصّلش المسببات، لكن معروف إن النوبة بتتحفز بعوامل لازم تسأل عنها وتوعّي المريض بيها:

مثيرات الحساسية: الغبار وعثة المنزل، حبوب اللقاح (في الربيع والخريف)، شعر الحيوانات، العفن
العدوى التنفسية: نزلات البرد والتهاب الشعب
مهيجات: التدخين (سلبي أو إيجابي)، الدخان والروائح القوية، التلوث، الهواء البارد
مجهود بدني وانفعال شديد
أدوية: حاصرات بيتا (Beta blockers) تسبب تشنج شعبي ولازم تتجنب عند مريض الربو، وكذلك الأسبرين والمسكنات من نوع NSAIDs عند بعض المرضى

تحديث

المصدر نفسه (في فصل الضغط) بيحذر من إعطاء Beta blockers لمريض الربو أو COPD بسبب خطر تشنج الشعب. اتأكد دايماً من الأدوية قبل ما تديها.

الربو عند الأطفال: المثيرات (Triggers)

الربو عند الطفل التهاب مستمر في الشعب الهوائية بيخليها شديدة الحساسية وتضيق لما تتهيّج. المثيرات بتختلف من طفل لآخر، وأشهرها:

المجموعة	الأمثلة
مهيّجات (Irritants)	دخان التبغ، المجهود البدني، تغيّر الجو أو الهواء البارد، ملوثات البيئة
مثيرات حساسية (Allergens)	عث الغبار، وبر الحيوانات الأليفة، حبوب اللقاح، العفن
عوامل أخرى	عدوى الجهاز التنفسي العلوي، التهاب الأنف أو الجيوب، الارتجاع المعدي المريئي (GERD) حيث حموضة المعدة بترجع للمريء

إضافة: ما الذي يزوّد الأعراض؟ (تاريخ مرضي مهم تسأل عنه)

المجهود البدني والرياضة
مسبب حساسية محدد: أكل معين أو حبوب لقاح أو تراب
التدخين
أدوية مثل مسكنات الـNSAIDs وحاصرات بيتا (Beta blockers)
تاريخ حساسية (Atopy): التهاب ملتحمة تحسسي، حساسية أنف، أكزيما جلدية، وأحياناً تزيد في موسمي الربيع والخريف

الأعراض بتيجي على شكل نوبات وغالباً بالليل، وبين النوبات المريض بيبقى طبيعي تماماً.

الأعراض والعلامات

الشكوى

ثلاثي الأعراض: كحة (Cough) + ضيق نفس (Dyspnea) + أزيز (Wheezing)
بتحصل في آخر الليل أو الفجر بسبب زيادة نشاط العصب الحائر
المدة بتتغير من دقايق لساعات لأيام على حسب شدة النوبة

الفحص (Auscultation)

صوت تنفس حويصلي (Vesicular) مع زفير طويل (prolonged expiration)
أزيز منتشر في الصدر كله (rhonchi) غالباً في الزفير

علامات خطورة النوبة (للتقييم السريع)

مش قادر يكمل جملة كاملة من ضيق النفس
تنفس سريع (RR ≥ 25) ونبض سريع (≥ 110)
استخدام عضلات التنفس المساعدة، شفايف أو أطراف مزرقة (cyanosis)
تشويش أو نعاس أو إرهاق
صدر "صامت" (silent chest): الأزيز اختفى لأن الهواء مش داخل = خطر شديد
تشبع الأكسجين SpO2 أقل من 92%

المعايير دي من توجيهات BTS/SIGN المعروفة، والتفاصيل حسب بروتوكول المستشفى.

الربو عند الأطفال: العلامات

كحة بتصحّي الطفل بالليل
نوبات متكررة من الأزيز (Wheezing)
ضيق نفس
احتقان بالصدر وإحساس بضيق (Chest tightness)

علامات إضافية عند الرضع: كحة مصحوبة بخرخرة (Rattly cough)، والتهاب شعبي متكرر مع خناق (Croup) أو التهاب الشعيبات (Bronchiolitis) أو التهاب رئوي.

التشخيص عند الأطفال

تاريخ عائلي لربو أو أمراض حساسية (أكزيما، شرى/Hives، حساسية الأنف/Hay fever). قياس وظائف التنفس (Spirometry) ممكن بعد عمر 6 سنين.

إضافة: الشكوى والفحص بين النوبات وأثناءها

الشكوى الأساسية: ضيق نفس (Dyspnea) + كحة (Cough) + أزيز زفيري (Expiratory wheezes). أثناء النوبة ممكن تسمع الأزيز بالسماعة (أحياناً بدون سماعة)، وتظهر علامات الربو الشديد (شوف جدول علامات الخطورة). بين النوبات الفحص طبيعي تماماً، فالفحص الطبيعي ما بيستبعدش الربو.

مقارنة: ربو شديد وربو مهدد للحياة

ربو شديد (Severe)	مهدد للحياة (Life-threatening)
مش قادر يكمل جملة في نفس واحد	صدر صامت (Silent chest)
RR أكبر من 25	زرقة (Cyanosis)
نبض أكبر من 120	نبض أكبر من 120 أو بطء نبض
	تشوش أو غيبوبة

أسباب ضيق النفس الخطيرة لازم تستبعدها

احتشاء القلب: لو عنده Risk factors أو سكر: ECG
وذمة رئوية: طقطقة بقاعدة الرئتين
استرواح الصدر: أشعة صدر لو ما اتحسنش بالعلاج
أهم نقطة: لا يوجد تاريخ حساسية صدر أو أزمات مماثلة

الأزيز غالباً بيتسمع بالسماعة أثناء الزفير، وأحياناً بدون سماعة. المريض غالباً بيجي بالليل بكحة ونهجان وتزييق.

الفحوصات

الربو متلازمة إكلينيكية، دور الفحوصات فيه صغير:

أشعة الصدر (Chest X-ray) بتتطلب في الحالات الشديدة أو المصحوبة بمضاعفات فقط
غازات الدم (ABG) في النوبة الشديدة اللي ما استجابتش: ارتفاع CO2 (PaCO2 طبيعي أو عالي) في نوبة حادة علامة إنذار إن المريض بيتعب
قياس تدفق الزفير الأقصى (Peak flow) و SpO2 بجانب السرير لتقييم الشدة ومتابعة الاستجابة
قياس سكر الدم والبوتاسيوم أثناء العلاج لأن الأدوية بتأثر عليهم

إضافات الفحوصات

أثناء النوبة: ABG بانخفاض O₂ وارتفاع CO₂ (علامة إنذار)، نقص FEV1 أو PEF في اختبار وظائف الرئة (يقيسه المريض بجهاز Peak flow في البيت)، أشعة صدر بفرط تمدد (حبس هواء)، SpO₂ منخفض، CBC بارتفاع Eosinophils وبلغم يحتوي Eosinophils. نوعان: خارجي (Atopic/Extrinsic) بمستضدات مثل حبوب اللقاح والغبار والعفن وحيوانات ويصاحبه حساسية أنف وإكزيما وعائلي، وداخلي (Intrinsic) بعد عدوى تنفسية أو هواء بارد أو تغير الرطوبة أو مهيجات.

العلاج

أولاً: علاج النوبة الحادة (طوارئ)

جلسة استنشاق (Inhalation set)

1 سم من Farcolin (موسّع شعب من نوع salbutamol) أو أمبول Atrovent (ipratropium) + 2 سم محلول ملح. بتتاخد بالنيبولايزر.

↓

كوكتيل الربو (Asthma cocktail)

Aminophylline + Avil + Dexa + Bisolvon: بالمحلول الوريدي ببطء أو يتحط في 100 سم رينجر (الأمبولات الأربعة بتتضاف لمحلول الرينجر). ممنوع أمبول الديكسا لمريض الضغط ومريض السكر (بحسب المصدر).

↓

لو ما تحسنش

Solucortef (كورتيزون سريع المفعول) وريدياً + جلسات استنشاق متواصلة + أكسجين.

↓

لو لسه ما تحسنش

أشعة صدر + غازات دم (ABG) ويتحول لقسم الصدر.

الدواء (الاسم التجاري)	المادة الفعالة	وظيفته
Farcolin	salbutamol (مجموعة β2-agonist، حسب مرجع دوائي)	يوسع الشعب بسرعة
Atrovent	ipratropium bromide	موسّع شعب مضاد للكولين، بيدعم الفينتولين في النوبة الشديدة
Aminophylline	aminophylline (من عائلة الثيوفيلين)	موسّع شعب وريدي
Avil	pheniramine (مضاد هيستامين)	مضاد حساسية
Dexa	dexamethasone	كورتيزون
Bisolvon	bromhexine	مذيب بلغم
Solucortef	hydrocortisone	كورتيزون سريع المفعول وريدي

علاج الصرير (Stridor)

جلسة استنشاق: أمبول Adrenaline + 2 سم محلول ملح، ويضاف Solucortef وريدياً.

ثانياً: العلاج المنزلي (حسب تكرار النوبات)

تكرار النوبات	العلاج حسب المصدر
أقل من مرتين في الأسبوع	بخاخة Ventolin (salbutamol) عند اللزوم فقط
مرتين في الأسبوع أو أكتر	بخاخة Metrovent (β2 طويل المفعول LABA) مرتين يومياً + بخاخة Celinil forte (كورتيزون استنشاق) مرتين يومياً + Theo SR 100 أو 300 (aminophylline/theophylline) مرتين يومياً ماعدا يوم الجمعة

ثالثاً: الحالات الشديدة اللي لا تستجيب (كورتيزون بالفم)

Hostacortine H (prednisolone) بنظام جرعات متناقص: (3×3×3) ثم (2×3×3) ثم (1×3×3) ثم (1×1×3). المقصود في الأغلب: عدد الأقراص × عدد المرات يومياً × عدد الأيام، يعني 3 أقراص 3 مرات يومياً 3 أيام، وهكذا نزولاً. اتأكد من الجدول مع الطبيب قبل التسليم للمريض.

رابعاً: العلاج الوقائي

Zaditen (ketotifen، مضاد حساسية): قرص واحد قبل النوم لمدة شهرين في بداية موسم الخريف أو الربيع.

تحديث

الإرشادات الحديثة (GINA) بتحذّر من علاج الربو بالموسع القصير (SABA) لوحده، والأفضل تثبيت علاج وقائي بكورتيزون استنشاق (ICS) حتى مع الأعراض الخفيفة، وحاجة زي ICS-formoterol كمنقذ في بعض الخطط.
الموسع طويل المفعول (LABA) ما بيتاخدش لوحده أبداً بدون كورتيزون استنشاق.
الأكسجين بيتعطى لهدف تشبع حوالي 93–95% (GINA)، وSABA متكرر (جلسات أو بخاخ بمباعد) أول ساعة، وكورتيزون جهازي بدري (غالباً خلال ساعة) بدل ما نستنى.
الأمينوفيلين مش خيار أول في النوبة الحادة (الأدلة ضعيفة وسميته عالية)، وغالباً مش محتاجينه لو المريض أصلاً على ثيوفيلين بالفم. وAvil وBisolvon ما بيحسنوش الانسداد الشعبي، والأخير ممكن يتحذف حسب بروتوكول المستشفى. كبريتات الماغنيسيوم الوريدية (تُعطى كمان حسب بروتوكول) بتستخدم في النوبات الشديدة.
كورتيزون الأقراص لمدة قصيرة (5–7 أيام) بتكفي غالباً بدون تقليل تدريجي. الجدول المتناقص في المصدر عادة لفترة أطول، والقرار للطبيب.
الديكسا مش "ممنوعة" تماماً في الضغط والسكر لأن الكورتيزون ضروري في النوبة، لكنه بيرفع السكر والضغط فلازم مراقبة. نفّذ أمر الطبيب وتابع.

الجرعات الدقيقة للمحاليل الوريدية حسب أمر الطبيب وبروتوكول المستشفى.

الربو عند الأطفال (Childhood asthma): العلاج حسب المرجع الثاني

العلاج في المستشفى للنوبة:

جلسة نيبولايزر

نصف سم Ventolin + نصف سم Atrovent + 2 سم محلول ملح

↓

بعد 15 دقيقة

لو لسه في أزيز: كرر الجلسة

↓

Solucortef أمبول

لو الصدر لسه فيه أزيز بعد 3 جلسات: الجرعة بأمر الطبيب (المعتاد 4 مجم/كجم وريدي بحد أقصى 100 مجم)

↓

لو مفيش استجابة لـ Solucortef

Aminophylline أمبول + Fortacortin أمبول. الجرعات حسب أمر الطبيب/بروتوكول المستشفى (الأمينوفيلين للحالات الشديدة غير المستجيبة فقط)

العلاج المنزلي: يتجنب الطفل المثيرات المذكورة سابقاً، مع:

الغرض	الدواء (الاسم التجاري)	الجرعة حسب المصدر
موسع شعب	Minophylline ped. suppository (لبوس أطفال)	لبوسة كل 12 ساعة
	Ventolin inhaler (للأطفال فوق 8 سنين)	بخة 3–4 مرات يومياً
كورتيكوستيرويد	Apidone syrup	ملعقة 3 مرات يومياً لمدة 3 أيام، ثم ملعقة مرتين يومياً لمدة 3 أيام، ثم ملعقة مرة واحدة يومياً
مضاد حيوي (لو في عدوى)	E-mox 250 mg syrup	ملعقة كل 8 ساعات
مذيب بلغم وكحة	Bisolvon syrup	ملعقة 3 مرات يومياً
	Avipect syrup	ملعقة 3 مرات يومياً
وقاية طويلة المدى	Zaditen syrup	ملعقة كل 12 ساعة
	Singulair 5 mg tablets (montelukast)	قرص واحد يمضغ يومياً عند النوم

تحديث

النيبولايزر للأطفال (GINA 2025): Salbutamol 2.5 مجم كل 20 دقيقة 3 مرات، مع Ipratropium 250 ميكروجرام. بخاخ Ventolin بمباعد (Spacer) بنفس الكفاءة لأي سن، وحد الـ 8 سنين في المصدر مش لازم.
الكورتيزون الفموي (Prednisolone 1–2 مجم/كجم/يوم لمدة 3–5 أيام، بحد أقصى حوالي 40–50 مجم) هو المعتاد؛ المصدر بيوصف Solucortef 10 مجم/كجم وريدياً وده جرعة أعلى من المعتاد (غالباً 4 مجم/كجم، بحد أقصى 100 مجم)، فتتأكد من الطبيب.
Aminophylline: مش بيوصى بيه روتينياً في نوبة الأطفال (أضرار أكتر من الفائدة). الجرعة المذكورة (0.1–0.2 مجم/كجم) غير مألوفة ويحتمل خطأ وحدات: نفذ بأمر الطبيب فقط وراقب القلب.
Apidone: التركيب في السوق غير مؤكد (قد يحتوي مضاد هيستامين مع ستيرويد حسب مرجع دوائي)، راجع النشرة. وكذلك مضادات الكحة والمذيبات (Bisolvon/Avipect) ما بتحسنش الانسداد.
مضاد حيوي (E-mox/Amoxicillin): مش لازم في كل نوبة ربو؛ فقط لو عدوى بكتيرية مؤكدة.
Zaditen (Ketotifen): أدلته أضعف من الكورتيزون الاستنشاقي. العلاج الوقائي الأساسي للأطفال هو الكورتيزون الاستنشاقي (ICS) بمباعد.
Singulair (Montelukast): تحذير FDA 2020 من تأثيرات نفسية وسلوكية (كوابيس، قلق، عدوانية): راقب الطفل وبلّغ.
Ventolin عند اللزوم، ولو احتاجه الطفل أكتر من مرتين أسبوعياً يعني الربو غير مسيطر عليه ويحتاج مراجعة.

بروتوكول الطوارئ بالترتيب

أكسجين مرطّب

الهدف تشبع الأكسجين SpO₂ أكثر من 92% (الإرشادات الحديثة 94–98%).

↓

جرعة عالية من الفنتولين (سالبوتامول) بالبخار

سالبوتامول 5 مجم + 2 مل محلول ملح عادي أو ماء مقطر بالنيبولايزر.

↓

كورتيزون

هيدروكورتيزون 200 مجم وريدي، أو بريدنيزولون 40 مجم حبوب بالفم.

↓

كرر الفنتولين

كل ساعتين أو كل 4 ساعات حسب الحاجة (وفي الشديد جلسات متتالية أو مستمرة).

↓

أضف إيبراتروبيوم بروميد

500 مكجم بخار — يدعم الفنتولين في النوبة الشديدة.

بعد التقييم: لو لم يتحسن

كرر جلسات الفنتولين
أضف كبريتات الماغنيسيوم 1.2–2 جم تسريب وريدي على 20 دقيقة (جرعة واحدة، بأمر الطبيب)
أو أمينوفيلين بالمغذي: دفعة 5 مجم/كجم خلال 20 دقيقة، ثم صيانة (المصدر: 1 مجم/كجم/ساعة؛ المراجع الحديثة غالباً 0.5–0.7 مجم/كجم/ساعة). ولا تعطِ الدفعة لو المريض أصلاً على ثيوفيلين فموي
أشعة صدر لاستبعاد استرواح الصدر (Pneumothorax) لو لم يستجب المريض
لو المريض محموم: باراسيتامول فيال أو أمبول + مضاد حيوي حسب الشك بعدوى
لو ساءت الحالة: قد يحتاج تنفس صناعي مساعد (Assisted ventilation)

مؤشر التنفس الصناعي	التفاصيل
الوعي	غيبوبة أو تشوش أو نعاس أو إرهاق
التنفس	توقف تنفس
غازات الدم (ABG) رغم العلاج	PaO₂ أقل من 60 مم زئبق (8 kPa) وفي تراجع
	PaCO₂ أكثر من 45 مم زئبق (6 kPa) وفي ارتفاع
	pH منخفض وفي تراجع (H⁺ مرتفع)

تحديث

المغنيسيوم الوريدي والأمينوفيلين لا يُعطيان إلا بعد استشارة طبيب كبير في الإرشادات (BTS/SIGN)؛ المغنيسيوم خيار مفضل على الأمينوفيلين لقلة السمية، والأمينوفيلين يحتاج مراقبة ECG وقياس مستوى. المغنيسيوم لا يُعطى بالنيبولايزر في الإرشادات.

الربو المزمن عند البالغين: علاج المتابعة بسلّم الخطوات (Steps)

الفكرة الأساسية

الربو مرض مزمن بلا علاج نهائي، لكن الهدف هو السيطرة على الأعراض ومنع النوبات وتقليل مضاعفاتها. الكلام هنا عن العلاج الذي يُكتب للمريض ويستمر عليه، مش علاج الأزمة الحادة (الأزمة الحادة في القسم اللي فوق).

العلاج بيتم على خطوات: ابدأ من الخطوة الأولى إلا لو المريض أعراضه شديدة من الأول.
Step up (اطلع خطوة): لو الأعراض مستمرة والمريض بيستخدم الموسع بكثرة.
Step down (انزل خطوة): لو الأعراض متحكّم فيها 3 شهور.

هتنصح مريض الربو بإيه غير العلاج؟

ممنوع التدخين تماماً.
الابتعاد عن التراب وأي حاجة عنده حساسية منها.

الخطوة 1: ربو خفيف متقطع (Mild intermittent)

موسع شعب قصير المفعول (SABA) عند اللزوم فقط لما تظهر الأعراض (مش بشكل مستمر).

الدواء	الجرعة حسب المصدر
Ventolin بخاخة (salbutamol)	بختين كل 12 ساعة عند اللزوم (حسب المصدر)
Vental بخاخة	بختين كل 12 ساعة عند اللزوم (حسب المصدر)

أول مرة تشرح البخاخة لمريض

يوضع البخاخ في الفم ويُغلق عليه جيداً، والأفضل أن يكون الرأس مرفوعاً قليلاً. يضغط المريض على البخاخ أثناء الشهيق، ثم يكتم نفسه عدة ثوانٍ، ثم يتنفس عادي. لو محتاج بخة تانية يستنى نصف دقيقة.

الخطوة 2: علاج وقائي منتظم (Regular preventer)

كورتيزون استنشاق (ICS) بانتظام كعلاج ثابت لمنع النوبات. بنبدأ بيه لو:

أعراض نهارية أو استخدام الموسع (SABA) أكتر من 3 مرات في الأسبوع
الأعراض صحّت المريض من النوم ليلاً مرة أو أكتر في الأسبوع
حصلت أزمة صدر طارئة في آخر سنتين

المادة	الجرعة المبدئية (مجزأة على جرعتين يومياً)	الأسماء التجارية	طريقة الاستعمال
Beclomethasone	400 مكجم/يوم	Clenil forte بخاخة	بخة كل 12 ساعة
Fluticasone	200 مكجم/يوم	Flixotide 125 بخاخة — Flixotide 100 Diskus	بخة كل 12 ساعة
Budesonide	400–800 مكجم/يوم	Pulmicort 200 بخاخة — Miflonide 400 كبسولة للشفط (Inhalation capsule)	بخة، أو كبسولة شفط، كل 12 ساعة

أهم عرض جانبي للكورتيزون الاستنشاقي

التهاب فطري بالفم (Oral candidiasis) وبحة في الصوت. اغسل الفم جيداً بعد كل استخدام للوقاية.

الخطوة 3: إضافة علاج ثاني (Add-on) للكورتيزون

نضيف نوع تاني من الأدوية الوقائية للـ ICS، أو نضاعف جرعته، لو التحسن مش مرضي.

المجموعة	الأمثلة التجارية	الجرعة حسب المصدر
موسع طويل المفعول (LABA)	Foradil كبسولة للشفط	كبسولة كل 12 ساعة
	Metrovent بخاخة	بخة كل 12 ساعة
ثيوفيلين ممتد المفعول (Modified-release theophylline)	Quibron-T SR (300 مجم) — Theophylline SR (200 مجم) — Theo SR 200 و 300 كبسولة	الجرعة المبدئية 250–500 (حسب المصدر) مقسمة على جرعتين؛ ابدأ بنصف قرص كل 12 ساعة. يُفضّل المريض يلتزم بنوع واحد لأن الجرعات تختلف بين الأسماء
مضاد ليكوترين (Leukotriene modifier)	Singulair 10 — Montekal 10 — Kast 10 — Clear air 10	قرص قبل النوم يومياً

كيف نتصرف بعد إضافة LABA؟

تحسن جيد: يكمل زي ما هو.
تحسن بسيط: يكمل LABA ونزوّد جرعة الكورتيزون الاستنشاق.
مفيش تحسن: نوقف LABA ونزوّد الكورتيزون الاستنشاق إلى 800 مكجم (مثلاً Clenil forte بختين كل 12 ساعة).
لو مفيش تحسن حتى بعد زيادة الجرعة: نكمل بالكورتيزون ونضيف نوع تاني غير LABA.

الخطوة 4 والخطوة 5

الخطوة 4 (سيطرة ضعيفة مستمرة): نزوّد جرعة الكورتيزون الاستنشاق، أو نضيف نوعاً ثالثاً بجانب LABA و ICS.
الخطوة 5: إضافة أقراص كورتيزون بجرعة قليلة.
من الخطوة 4 و5 يُفضّل تحويل المريض لأخصائي صدر.

حالة تدريبية: مريض جاي بحساسية صدر وماشي على بخاخة فنتولين ومبقتش بتجيب نتيجة

أول حاجة هتسأل: 1) الأعراض بتحصل أو بيستخدم البخاخة 3 مرات أسبوعياً أو أكتر؟ 2) بيصحى من النوم من ضيق النفس والنهجان؟ 3) جاتله أزمة صدر حادة أو دخل المستشفى قريب؟ لو الإجابة نعم على أي منها: يبدأ كورتيزون استنشاق. لو لا: يكمل زي ما هو ومفيش داعي ينقل للمرحلة اللي بعدها.

تحديث (GINA الحديثة)

GINA مش بتوصي ببدء الربو بالموسع القصير وحده (SABA-only) حتى في الأعراض الخفيفة؛ الأفضل جرعة قليلة من ICS-formoterol عند اللزوم (الخطوتين 1–2) أو ICS منتظم، والسلّم في الكتاب القديم يبدأ بالـ SABA فقط.
الـ LABA ما بيتاخدش لوحده أبداً من غير كورتيزون استنشاق.
الثيوفيلين خيار ضعيف الأدلة وسميّته عالية (مستوى الدم ضروري)، ومضاد الليكوترين (montelukast) أقل فعالية من الـ ICS ويحتاج مراقبة التغيرات النفسية والسلوكية (تحذير FDA).
تأكد من تقنية البخاخة والالتزام قبل ما «تطلع خطوة»؛ كتير من السيطرة الضعيفة سببها خطأ تقنية.
جرعات الكورتيزون الاستنشاقي بالمصدر (مثلاً Clenil forte) تعتمد على تركيز البخة؛ اقرأ تركيز العلبة (مكجم/بخة) قبل حساب الجرعة اليومية.
تركيب Metrovent وMontekal/Kast/Clear air لم أتحقق منه بالتفصيل (الغالب salmeterol و montelukast)؛ راجع النشرة.

صور عبوات الأدوية

خطوات الاستقبال (ER)

بخاخ مسكّن قصير المفعول

اسأل أولاً: استعملت البخاخة؟ يمكن ما استعملهاش أو لم يُشخَّص. Ventolin inhaler: 6–8 بخات (فاصل حوالي 10 دقائق بين كل مرة حسب المصدر؛ الحديث بمباعد كل 20 دقيقة في أول ساعة).

↓

أكسجين 100% بقناع

حسب البروتوكول؛ هدف التشبع 93–95%.

↓

جلسة استنشاق

Farcolin 20 نقطة + 3 سم ملح ± فيال Atrovent عبر Nebulizer أو Oxygen mask.

↓

لو لم يتحسن: Hydrocortisone 100 مجم وريد

Solucortef فيال.

↓

لو لم يتحسن

كرر جلسة Farcolin. Minophylline أمبول على 100 سم ملح على نصف ساعة بعد السؤال عن حساسية الصدر والقلب.

↓

لو لم يتحسن

أشعة صدر + تحويل لأخصائي.

ليه ما نستخدمش Aminophylline لمريض قلب أو لو بياخده بالفم (Quibron)؟

الفرق بين الجرعة العلاجية والسامة صغير جداً (Narrow therapeutic window). مريض القلب أو اللي بياخد أقراص أمينوفيلين: خطر اضطراب نبض. اسأل الأول: بتاخد إيه لحساسية الصدر؟ عندك مشكلة في القلب؟

قبل ما المريض يمشي

انصحه يروح لطبيب الصدر اللي بيتابع معاه لو الأزمة بتتكرر، لأن العلاج قد يحتاج تعديل (الربو غير مسيطر عليه).

أدوية إضافية مذكورة في المراجع

قصيرة المفعول: Albuterol, Pirbuterol, Metaproterenol, Terbutaline, Levalbuterol.
طويلة المفعول (لا للأزمة): Salmeterol, Formoterol.
معدلات الليوكوترين (لا أثر فوري): Zafirlukast, Zileuton, Montelukast (Singulair).
مضادات الكولين: Ipratropium، Tiotropium (Handihaler).
مثبتات الخلايا البدينة: Cromolyn, Nedocromil للوقاية قبل التعرض ولا تصلح للنوبة.
كورتيزون: وريدي Hydrocortisone/Methylprednisolone، استنشاق Beclomethasone, Triamcinolone, Fluticasone, Budesonide, Flunisolide, Mometasone، فموي Prednisolone/Prednisone.
ميثيل زانثين: Aminophylline/Theophylline إذا فشل غيرها (راقب المستوى).
حماية المعدة: مضادات حموضة (Aluminum/Magnesium hydroxide, Calcium carbonate)، H2 (Famotidine, Cimetidine, Nizatidine؛ Ranitidine سُحب عالمياً)، PPI (Omeprazole, Lansoprazole, Esomeprazole, Rabeprazole, Pantoprazole).
سوائل نحو 3 لتر/يوم لتسييل البلغم، وأكسجين مساعد، وتحديد المحرضات وإزالتها.

دور التمريض

في نوبة الربو الوقت عامل حاسم. الترتيب ده بيساعدك:

قيّم الشدة بسرعة

ABC: التنفس، النبض، RR، SpO2، قدرة المريض على الكلام، عضلات التنفس المساعدة، الوعي. اسمع الصدر (أزيز ولا صدر صامت). قيس Peak flow لو متاح. بلّغ الطبيب فوراً لو أي علامة خطورة.

↓

الوضع والهدوء

المريض جالس مرفوع الظهر (أو مائل للأمام على وسادة)، وأبعده عن المثير (دخان، عطور). اطمّنه وخليك جنبه، القلق بيزوّد الضيق.

↓

الأكسجين والمونيتور

أكسجين بالقناع أو الكانيولا لتشبع تقريباً 93–95%، مونيتور (قلب + SpO2). جهّز خط وريدي.

↓

جلسة الاستنشاق

حضّر الدواء والمحلول الملحي حسب الأمر، اربط القناع بإحكام، شغّل الأكسجين بتدفق 6–8 لتر/دقيقة تقريباً. سيب المريض يتنفس عادي حتى ما يخلص الدواء (5–10 دقايق). بعدها قيس النبض: الـ salbutamol بيسبب رعشة وخفقان وهبوط بوتاسيوم، والتكرار كل 20 دقيقة أول ساعة حسب الأمر.

↓

كوكتيل الربو بأمان

تأكد من الأمر والجرعات والحساسية. اسأل عن الضغط والسكر قبل الديكسا. الأمينوفيلين ما بيتحقنش دفعة واحدة: يتخفف في محلول ويتسرّب ببطء (عادة 20–30 دقيقة للجرعة الأولى) مع متابعة النبض والقلب. اسأل المريض لو بياخد ثيوفيلين بالفم (Theo SR) لتجنب التسمم.

↓

قيّم تاني كل 15–30 دقيقة

تحسن؟ سجّل SpO2، النبض، RR، الأزيز، الكلام. لو ما تحسنش أو ظهرت علامة خطورة: بلّغ، جهّز Solucortef، ABG، وأشعة صدر، وتحويل للصدر أو العناية.

↓

المتابعة بعد التحسن

تابع البوتاسيوم والسكر، سجل الجرعات والأوقات، واستعد لتحويل لعلاج منزلي وتعليم المريض استخدام البخاخة.

ما تعملش

ما تدّيش مهدئات أو منومات لمريض في نوبة (بتثبط التنفس).
ما تديش Beta blocker (أتينولول، بروبرانولول…) لمريض ربو.
ما تأخرش في إبلاغ الطبيب لو الصدر بقى صامت أو المريض بقى هادي زيادة وناعس.

تقنية البخاخة (للتثقيف)

رج البخاخة، ازفر تماماً، ابدأ شهيق بطيء مع الضغطة، احبس نفسك 10 ثواني، واستنى دقيقة بين النفختين. استخدم المباعد (spacer) لو متاح. اغسل الفم بعد بخاخة الكورتيزون عشان تتجنب فطريات الفم.

تسجيل واجب

اكتب: وقت بداية النوبة، المثير لو معروف، العلامات الحيوية قبل/بعد كل علاج، الأدوية وأوقاتها، أي أعراض جانبية (رعشة، خفقان، قيء)، وطلب الطبيب.

خاص بالأطفال

الطفل بيتعب بسرعة: راقب الرضع من الانسحاب بين الضلوع، خفقان الأنف، رفض الرضاعة، الشحوب أو الزرقة، ومعدل التنفس حسب السن.
الجرعات بالكجم: تأكد من الوزن قبل أي جرعة وكرر القياس.
النيبولايزر: قناع مناسب للسن، والطفل جالس أو في حضن الأم، يتحمل الأكسجين لو ينخفض SpO2.
المباعد (Spacer) مع بخاخ الأطفال: 4–6 تنفسات هادية لكل بخة.
بعد الكورتيزون الفموي: بلّغ عن القيء، وراقب السكر والضغط عند الحاجة.
الدعم النفسي: الأهل قلقانين، اشرح، وشجّع الطفل ما يتحاشاش الرياضة.

تمريض نوبة الربو في الطوارئ

• اجلس المريض، أكسجين مرطّب وSpO₂ مستمر (الهدف أكثر من 92%). • جهّز نيبولايزر بالجرعة العالية (5 مجم + 2 مل) وكررها كما يُطلب. • اعطِ الكورتيزون في أول فرصة. • جهّز مغنيسيوم/أمينوفيلين على مضخة وراقب ECG والضغط (الأمينوفيلين يسبب تسرع). • لو الحرارة مرتفعة: باراسيتامول + مضاد حيوي بأمر الطبيب. • أشعة صدر قبل/أثناء التصعيد. • راقب علامات تعب المريض: إرهاق، تشوش، ارتفاع CO₂، صدر صامت، ثم جهّز التنفس الصناعي.

إضافة: متابعة الربو المزمن وتعليم البخاخات

اسأل في كل زيارة: كام مرة بيستخدم الموسع في الأسبوع؟ صحي من النوم؟ حصل نوبة طارئة؟ — الإجابات هي اللي بتحدد «Step up أو Step down».
راقب مريض الكورتيزون الاستنشاقي: فطريات الفم وبحة الصوت. علّمه يغسل فمه بعد كل استخدام.
مريض ثيوفيلين ممتد (Quibron-T/Theo SR): لا يُكسَر أو يُمضغ إلا القرص المخصص للتقسيم، التزم بنفس الماركة، واسأل عن الغثيان والخفقان والرعشة (علامات زيادة الجرعة).
مريض Singulair: اسأل عن أي تغيير في المزاج، كوابيس، قلق أو عدوانية وبلّغ الطبيب.
كبسولات الشفط (Foradil, Miflonide) لا تُبلع: تُوضع في جهاز الاستنشاق المخصص.
ثبّت إن الكورتيزون الاستنشاقي علاج يومي وقائي حتى لو مفيش أعراض، والموسع هو علاج الإنقاذ.

تثقيف المريض (إضافات)

علّمه استعمال Peak flow meter وتسجيل القراءات، وترتيب البخاخات (موسع أولاً ثم الكورتيزون) مع الـ Spacer أو الجهاز الجاف، وتجنب المحرضات، وتمييز العلامات المبكرة (سعال ليلي، صفير)، وتمارين السعال والتنفس العميق، مع وضع Fowler العالي أثناء النوبة ومراقبة الجهد والعضلات المساعدة ولون الجلد والنبض (أكثر من 100) والتنفس (أكثر من 20).

علامات الخطر

بلّغ الطبيب فوراً لو:

مش قادر يتكلم جمل كاملة أو بيتنفس بصعوبة شديدة
زرقة في الشفايف أو الأطراف، أو SpO2 أقل من 92%
صدر صامت (اختفاء الأزيز) أو نعاس وتشويش
نبض سريع جداً أو عدم انتظام بعد الأمينوفيلين أو الموسع
صرير (Stridor) أو تورم الوجه والشفايف (ممكن حساسية مفرطة)
ما استجابش للجلسة والعلاج الأول
ظهور ألم صدر حاد مفاجئ (احتمال استرواح صدر)

تثقيف المريض

كلام بسيط للمريض:

خلّي البخاخة معاك دايماً، وتعلم تستخدمها صح.
لو بتاخد بخاخة الوقاية (كورتيزون + موسع طويل) كملها يومياً حتى لو كويس.
ابعد عن المثيرات: التدخين، الغبار، العفش القديم، الحيوانات الأليفة لو بتزود النوبات. ظبط تنظيف البيت وغطاء المرتبة.
وقت الموسم (ربيع وخريف) خد الوقاية اللي قالها الدكتور (زي Zaditen) قبل الموسم.
متاخدش أي مسكن أو دواء ضغط (خصوصاً Beta blocker) من غير ما تقول للدكتور إنك مريض ربو.
لو النوبة مرجعتش بالبخاخة أو بتضيق عليك أكتر: روح الطوارئ فوراً.

ملاحظة عن Theo SR

في المصدر Theo SR بيتاخد مرتين يومياً ماعدا الجمعة. اسأل الطبيب عن سبب ذلك قبل ما تنصح المريض بنظام خاص.

للأهل (ربو الأطفال)

تجنّبي دخان السجاير والعطور القوية، وغسل الملايات بماء ساخن، وإبعاد الحيوانات الأليفة لو الطفل حساسيته منها.
الأدوية بالأسماء المذكورة: Zaditen كل 12 ساعة وSingulair قبل النوم بانتظام، وApidone بالنظام المتناقص (3 ثم 3 ثم 1) وبالمدة المحددة.
الطفل ممكن يمارس الرياضة مع بخاخ قبلها لو الطبيب قال.
روحي للطوارئ لو صدره بيشد أو شفايفه زرق أو مش قادر يتكلم.

الربو مرض مزمن مش له علاج نهائي لكنه قابل للسيطرة؛ هدفنا نوبات أقل.
ممنوع التدخين، وابتعد عن التراب وأي حاجة عندك حساسية منها.
بخاخة الكورتيزون علاج يومي منتظم: اغسل فمك بعدها.
لو احتجت بخاخة الموسع أكتر من 3 مرات في الأسبوع أو صحيت بالليل من النهجان: ارجع للطبيب لتعديل العلاج.
ما تنزلش بالعلاج خطوة لوحدك: الطبيب هو اللي يقرر بعد 3 شهور من السيطرة.

نقاط مهمة

الثلاثي: كحة + ضيق نفس + أزيز، وغالباً ليلاً وفجراً
النوبة الحادة: جلسة استنشاق ← كوكتيل ← Solucortef + أكسجين ← أشعة وABG وتحويل
صدر صامت أو زرقة أو تشويش = خطر على الحياة
الديكسا والكورتيزون يرفعوا السكر والضغط: راقب المريض
ممنوع Beta blockers ومهدئات في النوبة
LABA ما بيتاخدش لوحده، والوقاية بكورتيزون استنشاق
علّم المريض البخاخة والمباعد وتجنب المثيرات
ربو الأطفال: مثيراته (دخان، مجهود، برد، غبار، لقاح، عفن، عدوى، GERD) وعلاماته كحة ليلية وأزيز؛ الأدوية الموصوفة مذكورة بالمصدر مع تحديث الجرعات
بروتوكول الطوارئ: أكسجين مرطّب + سالبوتامول 5 مجم بالنيبولايزر + كورتيزون + إيبراتروبيوم، وكرر الفنتولين
علاج الربو المزمن بالسلّم: Step up لو الأعراض مستمرة، Step down بعد 3 شهور سيطرة
ICS منتظم يبدأ لو أعراض/موسع أكتر من 3 مرات أسبوعياً أو استيقاظ ليلي أسبوعي أو أزمة في آخر سنتين
أهم عرض جانبي للـ ICS: فطريات الفم وبحة: اغسل الفم بعده
الـ LABA مش بيتاخد لوحده، ومن الخطوة 4 يُحوَّل المريض لأخصائي صدر
الربو الشديد: مش قادر يكمل جملة، RR أكبر من 25، نبض أكبر من 120؛ المهدد: صدر صامت وزرقة وتشوش
اسأل: استعملت البخاخة؟ وبتاخد أمينوفيلين أو عندك قلب؟ قبل Minophylline