الالتهاب الرئوي (بدون أمراض مصاحبة)
Pneumonia (without co-morbidity)
حرارة ورعشة وكحة ببلغم وألم جنبي: اتعلم تقييم الشدة، المزارع قبل المضاد، وإعطاء Cefotax وKlacid بأمان.
ما هو المرض؟
الالتهاب الرئوي (Pneumonia) هو التهاب في نسيج الرئة نفسه. ممكن يصيب فص كامل (Lobar) أو أجزاء متفرقة (Bronchopneumonia / Diffuse). الأمثلة هنا لمريض كان سليم قبل كده بدون أمراض مزمنة مصاحبة.
في الرئوي الالتهاب في الحويصلات الهوائية نفسها: الحرارة أعلى، والمريض أتعب، والفحص فيه تغير موضعي (نقص دخول هواء وكتمة)، والأشعة بتبين تغيّر.
الأسباب
المصدر ما ذكرش مسببات. المعروف:
- بكتيريا (أشهرها المكورات الرئوية Streptococcus pneumoniae)، وبكتيريا غير نمطية (Mycoplasma)
- فيروسات (إنفلونزا وغيرها)
- استنشاق محتويات المعدة أو اللعاب (Aspiration)
- عوامل خطر: التدخين، الشيخوخة، قلة المناعة، الأمراض المزمنة، بعد نزلة برد أو إنفلونزا
الميكروبات الشائعة: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae (بكتيريا وليست طفيلياً), Pseudomonas aeruginosa. العدوى مكتسبة من المجتمع أو المستشفى (Nosocomial)، وقد تكون بالاستنشاق أو الشفط. خطر أعلى: كبار السن، أمراض رئوية، قلب/كبد/كلى، مضاعفات (انخماص أو انصباب). علامات الخطورة: تنفس فوق 30، نبض سريع، تغير الوعي، هبوط ضغط → يدخل المستشفى.
الأعراض والعلامات
الأعراض (Clinical picture)
- حرارة، رعشة وقشعريرة (Fever / Rigor / Shivering)
- صداع وفقدان شهية وإعياء (Headache / Anorexia / Malaise)
- غثيان وقيء
- كحة تتبعها بلغم صديدي مخاطي (Mucopurulent sputum)
- ألم صدر جنبي يزيد مع التنفس (Pleuritic chest pain)
- نفث دم (Haemoptysis)
الفحص
- السماع (Auscultation): خرخرة (Crepitations) ونقص دخول الهواء (decreased air entry) على الفص المصاب
- القرع (Percussion): كتمة (Dullness) فوق الفص المصاب
- علامات إضافية للشدة (للممرض): تنفس سريع، نبض سريع، تشبع أكسجين منخفض، تشويش
| معيار CURB-65 (نقطة لكل بند) | المعنى |
|---|---|
| C: تشويش جديد (Confusion) | 1 |
| U: يوريا أعلى من 7 mmol/L (BUN أكتر من 19 مجم%) | 1 |
| R: معدل تنفس 30 أو أكتر | 1 |
| B: ضغط انقباضي أقل من 90 أو انبساطي 60 أو أقل | 1 |
| 65: عمر 65 سنة أو أكتر | 1 |
| 0–1 | غالباً علاج منزلي |
| 2 | يُفضل دخول المستشفى |
| 3–5 | حالة شديدة: عناية مركزة محتملة |
CURB-65 (وغيره من أدوات الشدة) مساعد لقرار الطبيب وليس بديلاً عن الحكم الإكلينيكي. نقص الأكسجين (SpO2 أقل من 92–94%) أو عدم القدرة على الأكل والشرب أو الظروف الاجتماعية قد تستدعي الدخول حتى مع نقاط قليلة.
الفحوصات
- أشعة الصدر (Chest X-ray): تؤكد التشخيص وتحدد الفص أو المناطق المصابة
- غازات الدم (ABG): لتقييم الأكسجة وCO2 والحموضة في الحالات المتوسطة والشديدة
- مزرعة بلغم (Sputum culture)
- مزرعة دم (Blood culture)
اسحب مزرعة الدم (من وريدين لو الأمر كده) وخد عينة البلغم قبل أول جرعة مضاد حيوي، من غير ما تؤخر العلاج لو المريض حالته خطيرة. عينة البلغم تكون من أعماق الصدر (بعد مضمضة وكحة عميقة) وليس لعاب.
العلاج
1) علاج غير دوائي
- راحة بالسرير (Bed rest)
- وجبات خفيفة صغيرة متكررة (small frequent light diets)
- سوائل كتير وفيتامينات
2) علاج دوائي حسب المصدر
| الدواء | المادة الفعالة | الجرعة والمدة | ملاحظة |
|---|---|---|---|
| Cefotax 1 جم فيال | cefotaxime (سيفالوسبورين جيل ثالث) | مرتين يومياً لمدة 5 أيام، حقنة وريدي أو عضلي كل 12 ساعة | تأكد من حساسية البنسلين، وحقن بطيء |
| Klacid 500 مجم كبسولات | clarithromycin (ماكروليد) | مرتين يومياً لمدة 7 أيام بعد الأكل (كل 12 ساعة) | قد يتفاعل مع أدوية كتير |
| Allvent شراب | مقشع / مذيب بلغم | 5 سم كل 8 ساعات (3 مرات يومياً) | |
| Cetafen plus | مسكن/خافض حرارة (حسب المنتج) | 3 مرات يومياً بعد الأكل | لا تدمجه مع مسكنات أخرى بنفس المكونات |
- الإرشادات الحديثة (ATS/IDSA 2019 وغيرها) لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع للبالغين بدون أمراض مصاحبة بتبدأ عادة بـ amoxicillin أو doxycycline (أو ماكروليد عند ارتفاع المقاومة)، وللحالات المتوسطة بتضيف β-lactam مع ماكروليد، وfluoroquinolone تنفسي كبديل. الاختيار حسب المقاومة المحلية وبروتوكول المستشفى والقرار للطبيب.
- المدة: غالباً 5 أيام كحد أدنى بشرط استقرار الحالة، وبعدها حسب الاستجابة (لا داعي للإطالة بدون سبب). المصدر ذكر 5 أيام للـ Cefotax و7 للـ Klacid.
- الـ Klacid (clarithromycin) بيطوّل QT وبيتفاعل مع warfarin وstatins وtheophylline وغيرهم: راجع أدوية المريض.
- المسكنات: paracetamol أولى، وتجنب NSAIDs مع الجفاف أو القرحة.
- ماكروليدات: Azithromycin, Clarithromycin؛ كينولونات: Levofloxacin, Moxifloxacin؛ بيتا لاكتام: Amoxicillin/Clavulanate, Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefuroxime axetil, Cefpodoxime, Ampicillin/Sulbactam؛ كيتوليد Telithromycin (نادر الاستعمال حالياً لسميته الكبدية).
- خافض حرارة عند أكثر من 101°F (38.3°م): Acetaminophen أو Ibuprofen.
- موسعات شعب عند اللزوم: Albuterol, Metaproterenol, Levalbuterol بنيبولايزر/بخاخ.
- سوائل 3 لتر/يوم، منفاس تحفيزي، التخلص الآمن من البلغم، تسجيل المدخل والمخرج ولون وكمية البلغم.
- تشخيص: ظلال فصية أو مبعثرة، C&S بلغم، ارتفاع WBC، انخفاض SpO₂، ABG قد يظهر O₂ منخفض وCO₂ مرتفع.
دور التمريض
RR، نبض، ضغط، حرارة، SpO2، الوعي. المريض بيتكلم جمل كاملة؟ في تنفس بجهد؟ احسب CURB-65 لو متاح وبلّغ الطبيب.
لو SpO2 أقل من 94% (أو الهدف اللي حدده الطبيب): أكسجين بالقناع أو الكانيولا، وتحسين الأكسجة هدف أساسي. مونيتور وسجّل المعدل.
مزارع دم وبلغم وفحوصات الدم المطلوبة، ثم أول جرعة مضاد فوراً ولا تؤخر في الحالة الشديدة.
نصف جلوس أو جلوس. لو الالتهاب في جهة واحدة، ممكن وضع المريض مع الجانب السليم لأسفل لتحسين تبادل الغازات (حسب راحة المريض). شجع التنفس العميق والكحة الفعالة وجهاز التنفس التحفيزي لو متاح.
Cefotax: اسأل عن حساسية البنسلين، اعطيه وريدي ببطء أو عضلي حسب النشرة والأمر، وراقب الحساسية (طفح، تورم، ضيق نفس) واعطه كل 12 ساعة. Klacid: بعد الأكل كل 12 ساعة، وراجع الأدوية المتفاعلة. المقشع والمسكن بعد الأكل.
سوائل كتير (إلا في ضعف القلب أو الكلى حسب الأمر)، وجبات صغيرة متكررة خفيفة، وتابع الداخل والخارج.
راحة بالسرير، مسكن للألم الجنبي حسب الأمر، وسادة لدعم الصدر عند الكحة، وكمادات فاترة، وخافض الحرارة.
قيس العلامات الحيوية كل 4 ساعات على الأقل (أكتر في الحالات الشديدة). سجّل لون وكمية البلغم والنتائج. أي تدهور = بلّغ فوراً.
RR أكتر من 30، SpO2 أقل من 92%، ضغط انقباضي أقل من 90، تشويش، نبض أكتر من 125: إشارة لسيبسيس أو فشل تنفسي. بلّغ فوراً وجهّز أكسجين وسوائل وغازات دم.
لو المريض مسن أو فيه تشويش، فكّر في خطر الاستنشاق: ارفع الراس وقت الأكل واسأل عن اختبار البلع.
علامات الخطر
- SpO2 أقل من 92% أو ضيق نفس شديد أو زرقة
- RR أكتر من 30 أو نبض أكتر من 125
- ضغط منخفض أو تشويش أو نعاس
- حرارة عالية بتستمر بعد 48–72 ساعة من المضاد
- نفث دم غزير
- ألم صدر شديد مع ضيق نفس (احتمال انصباب أو استرواح)
- طفح أو تورم وجه أو ضيق نفس بعد المضاد (حساسية)
تثقيف المريض
كلام بسيط للمريض:
- خد المضاد الحيوي في مواعيده وكمّله حتى لو اتحسنت.
- ارتاح واشرب سوائل كتير واكل أكل خفيف على دفعات.
- خد نفس عميق وكحة كل ساعة وانت صاحي.
- بطّل تدخين، لأنه من أكبر أسباب العودة.
- اسأل عن تطعيمات الإنفلونزا والمكورات الرئوية (خصوصاً كبار السن والمدخنين).
- ارجع فوراً لو الحرارة زادت أو النفس بقى تقيل.
نقاط مهمة
- التهاب نسيج الرئة: فصي أو شعبي رئوي
- حرارة ورعشة وكحة صديدية وألم جنبي ونفث دم
- فحص: خرخرة ونقص دخول هواء وكتمة بالقرع
- فحوصات: أشعة صدر، ABG، مزرعة بلغم ودم
- Cefotax 5 أيام + Klacid 7 أيام + مقشع وخافض (المصدر)
- العينات قبل المضاد، وراجع حساسية البنسلين وتفاعلات Klacid
- استخدم CURB-65 وعلامات الإنذار المبكر
