الإدارة العامة للنزيف
General Management of Bleeding
أول خمس دقايق: ضغط على الجرح، مؤشرات حيوية، كانيولتين، فصيلة دم، محلول. ومتى تنقل دم، وإيه تعمل لو حصل رد فعل نقل.
ما هو المرض؟
أي مريض بينزف لازم يتعامل معاه بنفس الترتيب السريع: إيقاف النزيف + تقييم + خط وريدي + عينة + سوائل. السرعة هي اللي بتفرق بين مريض بيستقر ومريض بيدخل في صدمة.
أول ما تشوف مريض بينزف: حاول توقف النزيف بالضغط على مكان النزيف، قيس الضغط والنبض، ركّب كانيولات، خد عينة واعرف الفصيلة، وركّب محلول لوقف النزيف.
الأسباب
مصادر النزيف (معلومة عامة تساعد التقييم):
- خارجي: جروح وإصابات، نزيف أنف، نزيف أطراف
- جهاز هضمي علوي: قرحة، التهاب معدة، مالوري ويس، دوالي المريء (قيء دم، براز أسود)
- جهاز هضمي سفلي: بواسير، أورام، التهاب قولون (دم مع البراز)
- نسائي وولادة: نزيف الحمل والولادة
- اضطراب تخثر: أدوية مميعة، أمراض كبد، نقص صفائح
الأعراض والعلامات
علامات فقد الدم
- نبض سريع وضعيف، ضغط منخفض (انخفاض الضغط عند الوقوف علامة مبكرة)
- شحوب وبرودة وعرق، عطش، دوخة
- تنفس سريع، قلق وتشويش، قلة بول
- ضغط انقباضي أقل من 100 مم زئبق أو نبض أكتر من 100 دقيقة (من مؤشرات نقل الدم في المصدر)
| درجة فقد الدم (تقسيم ATLS) | تقريب الفقد | العلامات |
|---|---|---|
| I | أقل من 15% (حتى 750 مل) | غالباً طبيعي |
| II | 15–30% | نبض سريع، ضغط الانبساطي ممكن يقل قليلاً |
| III | 30–40% | نبض سريع جداً، ضغط منخفض، تشويش |
| IV | أكتر من 40% | تهديد مباشر للحياة |
الشباب والرياضيين بيعوضوا الفقد لفترة، فالضغط ممكن يفضل طبيعي لحد ما ينهار فجأة. النبض السريع أول علامة. والمرضى على Beta blockers قد لا يسرع نبضهم.
الفحوصات
- فصيلة الدم وتحاليل التطابق (Blood group & cross-match)
- صورة دم كاملة (CBC): هيموجلوبين (Hb) وصفائح، ويتكرر بعد النزيف لأن القيمة الأولى قد تكون مضللة
- تحاليل التجلط (PT/INR, aPTT) ووظائف الكبد والكلى والكهارل
- غازات دم/لاكتات في الحالات الشديدة
- منظار أو أشعة أو سونار لتحديد مصدر النزيف (حسب الحالة)
وقت أخد العينة: خدها من خط تاني غير الخط اللي فيه محاليل لتجنب التخفيف. اكتب بيانات المريض بوضوح على أنبوبة فصيلة الدم، لأن الخطأ فيها خطر الحياة.
العلاج
الإدارة الأولية (Initial management)
Check pulse and blood pressure
Oxygen mask if needed
Insert right and left cannula (peripheral vein)
Blood group
محلول وأدوية للنزيف (حسب المصدر)
تنقيط (Infusion): 500 سم رينجر + Dycinone أمبول (2 أمبول) + Cyclo-Capron أمبول (2 أمبول) + فيتامين K أمبول + Zantac أمبول.
| الدواء | المادة الفعالة (حسب المنتج) | الدور المقصود |
|---|---|---|
| Dycinone | ethamsylate | مساعد لوقف النزيف الشعيري |
| Cyclo-Capron | tranexamic acid | مانع للتحلل الليفي |
| فيتامين K | phytomenadione | يعوض عوامل التجلط الفيتامين K-معتمدة |
| Zantac | ranitidine | يخفض حمض المعدة (للنزيف الهضمي) |
دواعي نقل الدم (Indications of blood transfusion)
- فقد دم حاد مع نبض أكتر من 100 في الدقيقة أو ضغط أقل من 100 مم زئبق
- هيموجلوبين أقل من 7 جم%
- هيموجلوبين أقل من 8 جم% في مريض قلب أو صدر
ملاحظة (N.B.): وحدة كرات حمراء مركزة (1 unit packed RBCs) ترفع الهيموجلوبين حوالي 1 جم%.
مضاعفات نقل الدم (Complications)
| المضاعفة | علاج المصدر |
|---|---|
| حساسية (Allergy) | حقن وريدي: Avil + Dexa |
| حرارة (Fever) | حقن وريدي: Avil + Dexa، وحقن عضلي Declophen (diclofenac) |
| نقل دم غير متوافق (Incompatible) | سوائل وريدية بغزارة، مدرّات: Lasix + Mannitol + Dopamine، وبيكربونات الصوديوم NaHCO3 |
- الضغط المباشر على النزيف الخارجي هو الأساس (قماش نظيف أو شاش، مع رفع الطرف لو ممكن)، ولو غلب أو نزيف في الأطراف شديد: رباط ضاغط (Tourniquet) حسب التدريب والبروتوكول. ATLS الحديث بيبدأ بـ "إيقاف النزيف الخارجي الشديد" أولاً قبل ABC.
- الهدف مش الضغط الطبيعي فوراً: في النزيف النشط يُفضل تقليل المحاليل البلورية (رينجر/ملح) وتعويض الدم ومشتقاته مبكراً (permissive hypotension) لحد السيطرة على النزيف، حسب بروتوكول المستشفى. المحلول المذكور (500 سم) يكون تمهيداً لحين وصول الدم.
- حد النقل المعتمد (7 جم% للمرضى المستقرين، و8 جم% للقلب) مطابق للإرشادات الحديثة (restrictive strategy: 7–9 جم%). لكن مع نزيف نشط وعدم استقرار لا ننتظر الهيموجلوبين: النقل بالأعراض والعلامات.
- Tranexamic acid مفيد في الإصابات والنزيف الشديد خلال 3 ساعات من الحدث (بروتوكول الجرعة: غالباً 1 جم ثم 1 جم تسريب حسب الأمر). لكن في النزيف الهضمي لم يثبت فائدة (دراسة HALT-IT) وزاد الجلطات: لا يُعطى روتينياً.
- Dycinone: دليل ضعيف على فعاليته في النزيف الشديد. وفيتامين K مفيد فقط في حالات نقصه (أدوية warfarin، أمراض كبد/صفراء).
- Zantac (ranitidine) اتسحب: في النزيف الهضمي البديل هو PPI وريدي (pantoprazole) حسب الأمر.
- رد فعل نقل الدم: أول خطوة دايماً: وقف النقل فوراً، إبقاء الخط مفتوح بمحلول ملح عادي (جديد ومش بنفس الأنبوب)، التأكد من هوية المريض والكيس، إبلاغ الطبيب وبنك الدم وإرجاع الكيس مع عينة دم. بعدها العلاج حسب النوع. الحرارة البسيطة: خافض (paracetamol) بدل diclofenac IM (مضاد التهاب ممكن يضر الكلى والنزيف). الحساسية البسيطة: مضاد هيستامين، والشديدة (تضيق، هبوط ضغط) = أدرينالين عضلي حسب بروتوكول الحساسية المفرطة. نقل الدم غير المتوافق طوارئ: سوائل + دعم كلوي ومدرّات حسب الطبيب.
القيء الدموي
للقيء الدموي (غالباً دوالي المريء أو قرحة) راجع دليل «القيء الدموي» (dis-280): كانيولتين، دم بعد التوافق، 500 سم ملح 0.9% + Pantazol + Dycinone + Kapron (Tranexamic acid)، وأنبوبة رايل لو أمر الطبيب. وحديثاً Kapron غير موصى به في نزيف الجهاز الهضمي (HALT-IT).
دور التمريض
ضغط مباشر بقماش نظيف، رفع الطرف، استمر بدون رفع اليد لعدة دقايق. لا تشيل الضمادة الأولى وضيف فوقها. لو غلب: رباط ضاغط حسب الحالة.
نبض، ضغط، RR، SpO2، حرارة، وعي، لون الجلد، كمية النزيف ولونه ومكانه. ابدأ مراقبة مستمرة.
أكسجين لو SpO2 منخفضة أو صدمة. وضع المريض مستلقي، ورجل مرفوعة قليلاً (أو وضع حسب الحالة). ما ترفعش الراس لو ضغط منخفض.
كانيولا يمين وشمال (أكبر مقاس متاح). اسحب العينات: فصيلة، تطابق، CBC، تجلط، كيمياء.
ابدأ المحلول حسب الأمر (رينجر 500 سم + الأدوية المضافة)، وراقب الحمل الزائد في مرضى القلب والكلى. ما تضيفش أدوية للكيس من غير أمر وتحقق من التوافق.
اتحقق من اسم المريض وفصيلته مرتين مع زميل قبل كل وحدة. ابدأ ببطء أول 15 دقيقة وراقب العلامات كل 15 دقيقة، ثم حسب البروتوكول. قيس الحرارة قبل وبعد.
حرارة، قشعريرة، طفح، حكة، ضيق نفس، ألم ضهر، بول أحمر، هبوط ضغط: أوقف النقل فوراً وبلّغ.
وقت بداية النزيف، الكمية التقريبية، العلامات الحيوية، المحاليل والدم، التغير في Hb، البول (هدف أكتر من 0.5 مل/كجم/ساعة). صيام لو مطلوب منظار.
أي رد فعل مشتبه = أوقف النقل، أبقِ الخط بالملح العادي، بلّغ الطبيب وبنك الدم، وأعد الكيس. لا تستمر "نشوف هيحصل إيه".
الاسم الثلاثي، رقم الملف، الفصيلة على الكيس مطابقة للمريض، تاريخ الصلاحية، وسلامة الكيس (لون، تجلط، تسريب). لا تخلط دم مع أي محلول غير الملح العادي.
علامات الخطر
- نبض أكتر من 100 أو ضغط أقل من 100 انقباضي
- تشويش أو نعاس أو برودة وشحوب
- قيء دم أو براز أسود أو نزيف لا يتوقف بالضغط
- انخفاض الهيموجلوبين عن 7 جم% (أو 8 في القلب والصدر)
- أي علامة رد فعل نقل: حرارة، طفح، ضيق نفس، بول أحمر
- نقص البول أو عدم التبول
- مريض على مميعات الدم أو أمراض تخثر
تثقيف المريض
كلام بسيط للمريض/الأهل:
- ما تزيلش الضمادة الأولى، ضيف فوقها واضغط.
- قول لو بتاخد أسبرين أو مميعات أو لو عندك مرض كبد أو حساسية قبل نقل دم.
- قول فوراً لو حسيت بقشعريرة أو حكة أو ضيق نفس أثناء نقل الدم.
- براز أسود أو قيء بلون القهوة = روح الطوارئ.
- التزم بأدوية المعدة والمتابعة بعد النزيف الهضمي.
نقاط مهمة
- أول خطوة: ضغط على مكان النزيف ثم نبض وضغط
- كانيولا في الذراعين + فصيلة دم + محلول
- النقل: نبض أكتر من 100 أو ضغط أقل من 100 أو Hb أقل من 7 (8 للقلب والصدر)
- وحدة كرات حمراء مركزة ≈ رفع Hb 1 جم%
- رد فعل نقل: أوقف النقل فوراً وأبقِ الخط وبلّغ
- Dycinone وCyclo-Capron وvit K: دورهم محدود ومحدد بحالات
- الضغط الطبيعي مش هدف فوري في النزيف النشط
