ألم الكلى والمغص الحالبي
Renal Pain & Ureteric Colic
أشد ألم ممكن يشوفه المريض: إزاي تفرّق الخفيف عن الشديد، إيه المسكنات وإزاي تديها بأمان، ومتى المسالك لازم تتدخل.
ما هو المرض؟
المغص الحالبي (Ureteric colic) ألم شديد متقطع في الخاصرة بسبب انسداد الحالب غالباً بحصوة، وبيتحرك ناحية البطن السفلى والأعضاء التناسلية. المريض بيتلوّى ومش مرتاح في أي وضع، بعكس التهاب الصفاق اللي بيثبت.
تحليل بول + أشعة عادية على البطن والحوض (KUB) + سونار على البطن والحوض. دي الأساس ومش اختيارية.
- الحرارة مرتفعة (شك في التهاب الكلى)
- عدم نزول بول (شك في وجود حصوات على الحالبين)
- عدم استجابة المريض للمسكنات في خلال ساعة
- المريض عنده كلية واحدة (Solitary kidney)
وبعد التأكد من السلامة، تقرر إذا كانت الحالة تُعالج في العيادة أو الطوارئ.
معلومات مكمّلة عن تكوّن الحصوات
الحصوة (Nephrolithiasis / Renal calculi) تتكون لما تتبلور مواد في البول ويكون تدفق البول بطيئاً فتجد البلورات وقتاً لتكبر. البلورات من الكالسيوم، حمض اليوريك، السيستين، أو الستروفيت. قد لا يعاني المريض أي أعراض حتى تتحرك الحصوة نحو الحالب. بعض الأدوية مثل المدرّات قد تزيد الخطر عند بعض المرضى.
الأسباب
أكتر سبب هو الحصوات البولية. غيرها: جلطة دموية، قطعة نسيج، ضيق في الحالب، أورام، بعد التهاب.
- قلة شرب المياه والجفاف
- بلورات البول (يوريك/أوكسالات) لو مش بتتعالج
- عدوى بولية متكررة
- تاريخ عائلي
المصدر لم يعرض الأسباب بالتفصيل وأضفنا ما سبق من المراجع.
الأعراض والعلامات
- ألم شديد مفاجئ في الخاصرة بيمتد للمغبن والأعضاء التناسلية
- قلق وتقلب وعدم الراحة في أي وضع
- غثيان وقيء
- دم في البول (قد يكون مجهرياً)
- كثرة التبول أو ألم أثناءه لو الحصوة قريبة من المثانة
معاه حرارة أو رعشة (انسداد + عدوى = طارئ مسالك)، أو بول منقطع، أو الكلية الوحيدة، أو الفشل الكلوي.
إضافات من دليل الاستقبال الجراحي
- ألم الخاصرة (Loin pain) غالباً من ناحية واحدة، ينتشر للمغبن (Groin) أو الشفرين عند السيدة، أو الخصية أو القضيب عند الرجل.
- اسأل عن حصوات سابقة؛ حرقان في البول أو دم مع البول (Dysuria / hematuria)؛ غثيان وقيء.
- حرارة ورعشة (Fever & rigors) علامات سيئة لأنها تدل على التهاب الكلى (Pyelonephritis).
- قلة البول (Oliguria) = تدهور وظائف الكلى.
- انقطاع البول (Anuria) = حصوة على الناحيتين مانعة نزول البول وغالباً بيبقى معاه ارتفاع في الضغط.
التشخيص التفريقي
| الحالة | التفريق |
|---|---|
| الزائدة (يمين) | دايماً تداخل؛ الألم في الحصوة لا يتغير بتغير وضع المريض عكس الزائدة |
| آلام عضلات وعظام | بعد استبعاد الحصوة والزائدة؛ غالباً سببها تيار هواء أو نوم في وضع خاطئ أو إصابة غير ملحوظة. العلاج زي الكدمات: مسكن + جل موضعي + باسط للعضلات |
| انزلاق غضروفي | يعمل ألم أسفل الظهر مكان الكلى؛ اسأل: تنميل أو خدلان؟ الألم يزيد لما توطي؟ بيسمع في الرجل؟ لو موجودة واستبعدت الحصوة: جراحة مخ وأعصاب |
| التهاب الحويضة | سخونية عالية + زيادة كرات بيضاء |
| كيس مبيض متضاعف (سيدات) | سونار على الحوض والبطن |
إضافات
- دم في البول
- تقلصات ألم في الخاصرة من جانب واحد (مغص كلوي) تأتي ببطء أو فجأة، وقد تمتد للبطن السفلي والفخذ والصفن أو الشفرتين
- غثيان وقيء وتعرق مع الألم
- ارتفاع الضغط أثناء الألم (استجابة للألم)
الفحوصات
- تحليل بول (دم، صديد، pH)
- أشعة عادية على البطن والحوض (X-ray KUB)
- سونار على البطن والحوض (تمدد الحويضة/حصوات)
وظائف الكلى لو مش بتتبول أو سكر أو قصور سابق، وصورة دم كاملة لو في حرارة. الأشعة المقطعية بدون صبغة هي الأدق لو الطبيب شاك وبقرار منه.
فحوصات الاستقبال (ER): تحليل بول (عدوى، نوع الأملاح، التهاب مضاف)، كرياتينين الدم (وظائف الكلى)، سونار على الكلى (ضغط خلفي وحصوات)، وأشعة KUB (90% من حصوات المسالك تظهر بالأشعة العادية Radio-opaque).
غالباً في الوحدة أو المستشفى ما يكون متاح تحليل بول أو سونار؛ علاج الطوارئ للمغص الكلوي هو تخفيف الألم بمسكن قوي فقط. متابعة الحالة لمعرفة حجم ومكان ونوع الحصوة والتدخل المطلوب هو دور أخصائي المسالك في العيادة.
- تحليل البول: كرات حمراء
- موجات صوتية، أشعة KUB، CT (أدقها بدون صبغة)، MRI
- مضاعفات: حصوة عالقة في الحالب تسدّ البول وتسبب استسقاء الكلية (Hydronephrosis) وتورم الحالب؛ الحصوات تتكرر خصوصاً مع التاريخ العائلي
العلاج
تدرج الأدوية بحسب الشدة (من المرجع)
| الدرجة | العلاج |
|---|---|
| خفيف | عضل: Spasmofen أمبول عند اللزوم · فموي: Buscopan أقراص 3 مرات يومياً |
| متوسط | وريدي: Visceralgine أمبول + Ketolac أمبول |
| شديد | محلول جلوكوز 5% يُضاف إليه Visceralgine + Voltaren + Avil، ويُعطى ببطء |
| شديد لا يستجيب | Nalufine أمبول: يُحل في 10 مل ملح ثم يُعطى 3 مل وريدي مباشرة ويُكرر بعد 5 دقائق. قد يسبب دوخة شديدة فطمّن المريض. لو ما استجاب يُحوَّل لجراحة المسالك بعد الفحوصات اللازمة |
علاج السبب: لو الحصوة صغيرة بتنزل طبيعي مع السوائل، لو كبيرة أو معاها انسداد أو عدوى فالمسالك تتدخل. لو انقطاع بول (Anuria) يُحوَّل للمسالك بدون تعليق محاليل. ولو في حصوات يُحوَّل للمسالك.
معلومات عن الأدوية
- Buscopan = هيوسين بيوتيل بروميد (مضاد تقلص)
- Visceralgine = تيمونيوم ميثيل سلفات (مضاد تقلص)
- Ketolac = كيتورولاك (NSAID)
- Voltaren = ديكلوفيناك (NSAID)
- Avil = فينيرامين (مضاد حساسية)
- Nalufine = نالبوفين (مسكن أفيوني مختلط)
- Spasmofen = تركيبة هيوسين + كيتوبروفين حسب النشرة المصرية (تأكد من العلبة)
الإرشادات الحديثة (EAU/AUA) تضع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (ديكلوفيناك أو كيتورولاك أو إيبوبروفين) كخط أول لأنها أفضل من الأفيونات، وتضيف الأفيونات (مثل نالبوفين أو ترامادول) للألم الشديد. مضادات التقلص (Buscopan) لم يثبت فائدتها بقوة، وأحياناً تُستخدم كإضافة. الـNSAIDs ممنوعة أو بحذر في قصور الكلى وقرحة المعدة والحساسية وآخر الحمل. أضف: Tamsulosin للحصوات الحالبية السفلى أكبر من 5 ملم قد يساعد (الدليل محل خلاف). الألم الذي لا يستجيب = إزالة الانسداد (دعامة أو منظار). جرعة نالبوفين بالملجم لازم تتحدد بأمر الطبيب وبحسب تركيز الأمبول في العلبة؛ لم يوضح المصدر التركيز.
التعامل في الطوارئ (ER management): تسكين الألم هو الخط الرئيسي للعلاج
مغص الكلى من أشد الآلام، وقد يحتاج المريض مسكناً قوياً يصل أحياناً للمورفين في الحالات الشديدة. (حسب المرجع)
| الدواء | الإعطاء |
|---|---|
| Ketolac أمبول (كيتورولاك) | عضل أو بالتنقيط الوريدي على 100 سم ملح |
| Adolor أمبول (مسكن من نفس الفئة؛ تأكد من العلبة) | عضل أو بالتنقيط الوريدي على 100 سم ملح |
المسكنات الأفضل بالحقن العضلي
أغلب المصادر العلمية تفضل الإعطاء بالحقن العضلي. كثير من الأطباء يعطون العلاج في محلول، لكن بعض الآراء تحذّر منه في المغص الكلوي بسبب الحصوة، لأنه يزوّد البول ويرفع الضغط على الكلى لو في انسداد وحصوة كبيرة، وبعض الآراء تقول لو أعطيت العلاج بدون فحوصات (Investigations) وبكمية 50–100 سم ملح فلن تعمل مشكلة. وعليه الأمبولات يُفضل أن تُعطى عضل وقد تُعطى في 50–100 سم ملح فقط.
إضافات ممكنة
يمكن إضافة: H2 blocker + Anti-emetic + Anti-spasmodic: Zantac أمبول + Primperan أمبول + Visceralgine أمبول، على 100 سم ملح بالتنقيط الوريدي.
Ranitidine (Zantac) سُحب من الأسواق في دول كثيرة منذ 2020 بسبب تلوث NDMA، وبدائله Famotidine أو PPI حسب أمر الطبيب. Primperan = metoclopramide (مضاد قيء)، ويحذر مع الانسداد المعوي. أعطِ الوريدي ببطء وفقاً للنشرة.
لو عملت التحاليل المطلوبة للحالة (قرار المتابعة)
| الحالة | التصرف |
|---|---|
| وجود حصوة في الكلية أو المثانة أو الإحليل (Kidney, bladder or urethra) | تحويل لعيادة المسالك |
| حصوة في الحالب (Ureter) أكبر من 5 مم | تحويل لعيادة المسالك |
| حصوة في الحالب أقل من 5 مم | ممكن التعامل معها (علاج تحفظي) |
| أملاح مترسبة فقط (رمل على الكلى Gravels) | ممكن التعامل معها |
| مفيش تحاليل اتعملت | اكتفِ بتسكين الألم، وبفضل الاكتفاء بالنصائح الغذائية ومسكنات البول مع تعليمات الذهاب لعيادة المسالك لمتابعة المشكلة |
1) نصائح غذائية (Diet instructions)
- شرب كمية كبيرة من الماء (6–8 أكواب يومياً): يحافظ على إذابة الأملاح ويساعد على نزول الحصوة الموجودة
- في حالة أملاح الأوكسالات (Oxalate): ممنوع الطماطم، المانجو، الفراولة، السبانخ، الشاي، الشوكولاتة. ويُنصح بشرب عصير الليمون وتناول البرتقال
2) مطهرات ومسكنات ومرخيات للمسالك (Urinary antiseptics, analgesics & stone repellants)
أدوية شهيرة تساعد على ارتخاء عضلات المجاري البولية، وتخفف الألم وتساعد على مرور الحصوات وتطهير المجرى.
| الدواء | طريقة الاستخدام |
|---|---|
| Proximol effervescent (فوار) | كيس على نصف كوب ماء 3 مرات يومياً |
| Coli-urinal effervescent (فوار) | كيس على نصف كوب ماء 3 مرات يومياً |
| Proximol tab | قرص 3 مرات يومياً |
| Rowatinex caps | كبسولة 3 مرات يومياً |
| Urinex caps | كبسولة 3 مرات يومياً |
| Sham caps | كبسولة 3 مرات يومياً |
3) تحضيرات للأملاح والحصوات المترسبة
| نوع الحصوة | الدواء | الجرعة |
|---|---|---|
| أوكسالات الكالسيوم (Ca oxalate) | Epimag effervescent | كيس على نصف كوب ماء 3 مرات يومياً (لمدة أشهر) |
| فوسفات الكالسيوم (Ca phosphate) | Vitamin C caps | كبسولة واحدة يومياً |
| فوسفات الكالسيوم | Cranberry caps | كبسولة 3 مرات يومياً |
| اليورات (Urate) | Urivin effervescent | كيس على نصف كوب ماء 3 مرات يومياً |
| اليورات | Zyloric 100 tab | قرص واحد يومياً (يُعطى مع Urivin) |
جرعات فيتامين C العالية قد تزيد الأوكسالات في البول فتضر مريض حصوات الأوكسالات؛ لا تتجاوز جرعة الأمر. فعالية Cranberry لمنع الحصوات ضعيفة الدليل. Zyloric = allopurinol (يحتاج مراقبة الكلى والطفح)، ويفضل بدء الجرعة حسب وظائف الكلى.
4) عند وجود عدوى مصاحبة (Superimposed infection)
دائماً ترتبط الحصوة والأملاح بحدوث العدوى (Superimposed infection)، فلو في البول صديد (Pus) مصاحب للحصوة أو الأملاح يتم علاجه بمضاد حيوي (راجع دليل التهاب المسالك البولية).
لا يُوصف علاج للأملاح إذا كان الشخص لا يعاني من أعراض مثل حرقان في البول أو مغص كلوي. ويُنصح فقط بشرب كميات كبيرة من الماء، ويعاد التحليل بعد أسبوع ويُوصف العلاج إذا تكرر ظهور الأملاح.
روشتة: حصوة أوكسالات صغيرة بأعراض (Symptomatic small oxalate stone)
| الدواء | الاستعمال |
|---|---|
| Rowatinex caps | كبسولة 3 مرات يومياً |
| Epimag eff | كيس على نصف كوب ماء 3 مرات يومياً |
| Uvamine retard caps | كبسولة كل 12 ساعة لمدة أسبوع |
مع كتابة التعليمات على ظهر الروشتة (شرب ماء كتير، المحظورات الغذائية).
Uvamine retard = nitrofurantoin (مضاد حيوي بولي) ويلزم فقط لو في عدوى؛ ظهر في روشتة المرجع، فاستأكد من الطبيب. لا يصلح لقصور الكلى.
لمرضى الحصوات: المسكنات والأدوية فوق أُعطيت بحسب أمر الطبيب فقط.
إضافات علاجية
- المسكنات: مخدرة (Morphine) وغير مخدرة مثل Ketorolac (NSAID)؛ تنبّه: NSAIDs قد تضر الكلى مع الجفاف أو القصور
- مضادات التقلص كمساعد للألم
- زيادة السوائل لـ «غسل» المسالك
- تفتيت الحصوات بالموجات الصدمية (Lithotripsy/ESWL) إلى قطع صغيرة تمر بسهولة
- وضع دعامة (Stent) لتسهيل مرور البول والقطع الصغيرة
- الإزالة الجراحية أو بالمنظار
- حصوة مع حرارة أو انسداد = طارئ (تصريف عاجل)
دور التمريض
سجّل المكان والشدة (من 10)، الحرارة، لون البول، الغثيان، وهل ممكن يتبول. اترك المريض في وضع مريح.
تحليل بول، X-ray، سونار. ابعت المزرعة لو في حرارة.
قارن الشدة بالسلّم. اسأل عن حساسية الأسبرين/NSAID والقرحة وحالة الكلى قبل الديكلوفيناك أو الكيتورولاك.
الحقن العضلي عميق. الوريدي بطيء ومخفف. المحلول الذي به عدة أدوية يُعلق ببطء ولا تخلطها بنفسك دون أمر. Nalufine: اسحب 3 مل من المحلول المخفف وأعطها ببطء وكرر بعد 5 دقايق بأمر.
الوعي والتنفس وضغط الدم (خصوصاً مع Nalufine والدوخة)، وكمّل متابعة تحسّن الألم بعد 30 دقيقة.
احتفظ بالبول في مصفاة (Strain urine) لو الطبيب طلب لإمساك الحصوات وإرسالها للتحليل.
لو مفيش استجابة أو في حرارة أو انقطاع بول: بلّغ الطبيب فوراً لتحويل المسالك.
ما تعلّقش سوائل بالجملة. بلّغ المسالك لأن ده ممكن يكون انسداد وسوائل زيادة تضر.
- تحقق من معايير التحويل: حرارة، عدم نزول بول، عدم استجابة للمسكن خلال ساعة، كلية وحيدة.
- تفضيل الحقن العضلي للمسكن، والتنقيط (50–100 مل ملح) بأمر الطبيب فقط.
- Zantac/Primperan/Visceralgine على 100 مل ملح: علّق ببطء بدون خلط من تلقاء نفسك.
- علّم المريض الماء 6–8 أكواب يومياً ومحظورات الأوكسالات.
إضافات تمريضية
- مدخول ومخرج
- سجّل مستوى الألم واستجابة المسكن
- صفِّ كل بول بالمصفاة لجمع الحصوات وإرسالها للمعمل لتحليل نوعها
- علّم المريض: شرب الماء الكافي، أدوية تقلل التكرار، وتعديل الغذاء حسب نوع الحصوة
- تمشية وحركة قد تساعد على المرور
علامات الخطر
- حرارة ورعشة مع ألم الخاصرة
- انقطاع التبول أو أقل من 100 مل خلال 6 ساعات
- ألم لا يهدأ بعد المسكنات
- قيء متواصل وعدم القدرة على الشرب
- مريض كلية وحيدة أو حامل
- دوخة شديدة أو تنفس بطيء بعد Nalufine
تثقيف المريض
- اشرب سوائل كتير (إلا لو الطبيب منعك).
- المسكن بعد الأكل لو أقراص NSAID ومتاخدش أكتر من الجرعة.
- اطلب مصفاة وشوف لو نزلت حصوة واحتفظ بها للتحليل.
- لو حرارة أو ألم لا يهدأ أو بول قليل: طوارئ.
- نظام غذائي حسب نوع الحصوة (انظر دليل بلورات البول).
- اشرب 6–8 أكواب ماء يومياً لتذويب الأملاح.
- لو حصوات الأوكسالات: ابعد عن الطماطم، المانجو، الفراولة، السبانخ، الشاي، الشوكولاتة، وخذ عصير الليمون.
- أملاح في تحليل البول بدون أعراض: ماء كتير وإعادة التحليل بعد أسبوع.
نقاط مهمة
- 3 فحوصات ضرورية: تحليل بول وأشعة وسونار
- درّج العلاج على حسب شدة الألم
- Nalufine قد يسبب دوخة شديدة: طمّن وراقب
- انقطاع البول: لا محاليل وبلّغ المسالك
- المغص + حرارة = طارئ
- NSAIDs هي الخط الأول حديثاً
- حوّل للمستشفى: حرارة، لا بول، لا استجابة للمسكن خلال ساعة، كلية وحيدة
- الأملاح بدون أعراض لا تحتاج علاج: ماء وإعادة تحليل بعد أسبوع
- أوكسالات: امنع الطماطم والمانجو والفراولة والسبانخ والشاي والشوكولاتة
- أنواع الحصوات: كالسيوم، يوريك، سيستين، ستروفيت
- صفِّ البول لإرسال الحصوة للمعمل
- التفتيت (ESWL) والدعامة من الخيارات
