التهاب الكبد الحاد

Acute Hepatitis

من الحرارة والغثيان لحد الصفراء: مراحل الالتهاب، التحاليل، الأكل والدواء الآمن للكبد، ومتى تشك في فشل كبدي.

ما هو المرض؟

التهاب الكبد الحاد هو التهاب مفاجئ في خلايا الكبد بيستمر أقل من 6 شهور. أغلبه فيروسي، وممكن يكون من أدوية أو كحول. أغلب الحالات بتتحسن بالراحة والعلاج الداعم، لكن قلة منها بتتحول لفشل كبدي أو لالتهاب مزمن.

انتبه

مصر من أعلى دول العالم في الفيروس C، فالتفكير في الفيروسات B وC مهم في أي مريض اصفرار.

تعريف مكمّل

التهاب الكبد (Hepatitis) مرض هضمي يتميز بالتهاب الكبد. من أعراضه العامة: توعك، آلام مفاصل، ألم بطن، قيء 2–3 مرات يومياً في أول 5 أيام، فقدان شهية، بول غامق، حرارة، تضخم الكبد (Hepatomegaly) واصفرار العين والجلد (Jaundice). لو استبدلت خلايا الكبد بنسيج ليفي (Connective tissue) نسمي الحالة تليف الكبد (Cirrhosis). بعض اختبارات وظائف الكبد بتدل على الالتهاب.

أنواع التهاب الكبد (Types)

فيروسي (Viral): أغلب الحالات الحادة — A وB وC وD (مع B) وE وG
كحولي (Alcoholic)
دوائي (Drug-induced)
فيروسات أخرى: فيروس النكاف (Mumps)، الحصبة الألمانية (Rubella)، CMV، EBV، فيروسات الهربس الأخرى

ملحوظة

فيروسات الكبد مش كلها من عائلة واحدة، وفيروسات تانية ممكن تسبب التهاب كبد.

تكملة: أنواع الفيروسات والانتقال

النوع	الانتقال	مزمن؟	لقاح
A	فموي: مياه ملوثة، حضانات، سفر	لا	نعم
B	جلدي: جنس، حقن مخدرة، أم لطفل، نقل دم	نعم	نعم
C	جلدي: حقن مخدرة، جنس أقل	نعم	لا
D	جلدي، يحتاج B لينتشر	مع B	لا
E	فموي: مياه ملوثة	لا يوجد مزمن	لا (في المراجع)
G	جلدي؛ عدوى مزمنة بدون مرض كبدي مهم	—	لا

الأدوية والمواد (حتى بجرعة علاجية) قد تسبب التهاب كبد خلال أيام أو أول جرعات: Paracetamol، رابع كلوريد الكربون، البنزين، Valproic acid. التهاب الكبد المزمن (B وC) قد يظل مجهول المدة حتى يُكتشف بارتفاع الإنزيمات، وقد يحتاج بعضهم زراعة كبد (احتمال عودة المرض عالٍ) وقد يتطور لسرطان كبد.

خمسة أنواع، الأكثر تكرارًا بالأسئلة B وC. أسباب غير فيروسية: الكحول والمناعة الذاتية.
المراحل الثلاث: ما قبل اليرقان (توعك وإرهاق وآلام عضلات وغثيان وقيء وفقد شهية)، مرحلة اليرقان (اصفرار وبراز فاتح كالطين وبول داكن)، ما بعد اليرقان (تعافٍ).
عوامل الخطر: دم وسوائل الجسم، تعاطي وريدي، وشم وثقب الجسم، مشاركة شفرات الحلاقة، علاقات غير محمية.
العلامات: صداع وحمّى وإرهاق وغثيان، ارتفاع ALT وAST والبيليروبين.
علامات الكبد: حكة، يرقان، بول داكن، براز فاتح، ارتفاع PT وaPTT مع كدمات، انخفاض الألبومين مع وذمة.
المضاعفات: فشل كبدي حاد، تليف، سرطان كبد، مشاكل مرارة.
العلاج: A غالبًا يشفى بالراحة، وB وC بمضادات فيروسية.
خزعة الكبد: الاستلقاء على الجانب الأيمن بعد الإجراء.
التمريض: وجبات صغيرة متكررة (بروتين ودهون قليلة حتى يهدأ الغثيان)، راحة، حماية، تجنب الكحول والأسيتامينوفين (Tylenol)، لا مشاركة الشفرات أو فرش الأسنان.
أسئلة: انتقال C: الدم والسائل المنوي والإفرازات المهبلية؛ حكة: مرطب، تجنب الشمس، كمادة باردة (وليس حارة)؛ نصيحة: لا تشارك أدوات العناية الشخصية.

إضافة من المراجعة الشاملة

التهاب في الكبد غالبًا من عدوى فيروسية؛ وغير الفيروسي: الكحول والمناعة الذاتية. 5 أنواع (A–E) وأكثرها اختبارًا B وC.

النوع	العدوى
A	البراز–الفم (طعام ملوث)
B	دم وسوائل الجسم
C	دم وسوائل الجسم
D	عدوى مصاحبة لـ B
E	البراز–الفم (ماء ملوث)

عوامل الخطر (BCD): الدم والسوائل، حقن الأدوية، الوشم وثقب الجسم، مشاركة الشفرات، علاقة غير آمنة. وللحفظ: A من الشرج للفم، B وC دم وجنس، E ماء ملوث.

الأعراض: صداع، حمى، إعياء، غثيان وقيء، ارتفاع ALT وAST والبيليروبين. وعلامات أمراض الكبد: حكة، يرقان، بول داكن، براز طيني (شاحب)، ارتفاع PT وaPTT مع كدمات، وألبومين منخفض مع وذمة. المضاعفات: فشل كبد حاد، تليف، سرطان كبد، ومشاكل المرارة.

الأسباب

فيروسي

فيروسات الكبد: A و B و C و D و E
فيروسات أخرى: EBV (الفيروس المضخم للخلايا الليمفاوية) · CMV · HSV (الهربس) · الحمى الصفراء

أدوية وسموم

الكحول
الباراسيتامول (جرعة زايدة)
Halothane (مخدر)
INH (دواء الدرن)

العدوى

A وE عن طريق الأكل والمياه الملوثة (البراز-الفم). B وD عن طريق الدم والسوائل (إبر، دم، علاقة). C عن طريق الدم غالباً. البيانات دي إضافة للمرجع.

تفصيل كل نوع

النوع	المسبب والانتقال	نقاط مهمة
A (اليرقان المعدي)	فيروس Picornavirus ينتقل بالطريق البرازي الفموي (Orofecal): أكل أو مياه ملوثة، أكل بحري نيء، المخالطة الشخصية	مرحلة حادة فقط بدون تحول مزمن · المناعة تتكون ضد العدوى المستقبلية · يوجد لقاح يحمي مدى الحياة · شائع في دول العالم الثالث · أنظف نظافة شخصية ومنع الأطعمة النيئة وغير المقشرة · المريض يبدأ إفراز الفيروس في البراز قبل ظهور الأعراض بأسبوعين تقريباً
B	Hepadnavirus: دم (نقل دم، قل حالياً)، وشم، علاقة جنسية أو سوائل الجسم، من الأم للجنين عبر المشيمة، حقن مشتركة، شفرات حلاقة، ملامسة جروح المصاب	يسبب حاداً ومزمناً · المزمن يحدث في 15% من اللي ما قدروش يتخلصوا من الفيروس بعد العدوى الأولية · الأجسام المضادة عند المزمن موجودة لكن غير كافية لإزالة العدوى المستقرة في DNA خلايا الكبد · تسبب 500 ألف إلى 1.2 مليون وفاة سنوياً بالعالم بمضاعفاتها
C (Non-A Non-B سابقاً)	دم (ويشمل الاتصال الجنسي حيث يختلط دم الطرفين)	قد يتحول لمزمن وتليف · قد يبقى صامتاً 10–20 سنة · لا يوجد لقاح · مريض C معرض لالتهاب كبد شديد لو أصيب بـA أو B فيجب تطعيمه ضدهما لو غير محصّن · فيروس مميت قد يسبب وفاة وتليف
D	يصيب مع B	—
E	شبيه بـA في الأعراض (طريق غذائي ومائي)	أكثر شيوعاً في الهند ودول بعينها
G	دم واتصال جنسي	مش واضح إنه يسبب التهاب كبد؛ لا يتكاثر أساساً في الكبد

الالتهاب الكبدي الكحولي (Alcoholic hepatitis)

الإيثانول (الكحول) سبب مهم، وغالباً يأتي بعد فترة زيادة شرب
أعراض متفاوتة: توعك، تضخم الكبد، استسقاء (Ascites)، ارتفاع بسيط في إنزيمات الكبد
تتراوح بين ارتفاع إنزيمات فقط إلى التهاب شديد مع يرقان وطول زمن البروثرومبين وفشل كبد
الحالات الشديدة: تدهور الوعي (Obtundation) أو ارتفاع البيليروبين مع طول PT؛ الوفيات في الفئتين حوالي 50% خلال 30 يوم من البداية
الالتهاب الكحولي بحد ذاته لا يسبب تليفاً، لكن التليف أشيع عند من شربوا لفترة طويلة
شاربو الكحول بإفراط أكثر إصابة بالتهاب الكبد C

التهاب الكبد الدوائي (Drug-induced hepatitis)

Halothane (مخدر استنشاقي)
Methyldopa (خافض ضغط)
Isoniazid (INH) وRifampicin وPyrazinamide (أدوية الدرن)
Phenytoin وValproic acid (مضادات الصرع)
Zidovudine (ضد الإيدز)
Ketoconazole (مضاد فطري)
Nifedipine (خافض ضغط)
Ibuprofen وIndomethacin (NSAIDs)
Amitriptyline (مضاد اكتئاب)
Amiodarone (مضاد اضطراب نبض)
Nitrofurantoin (مضاد حيوي)
موانع الحمل الهرمونية (ممكن تسبب تغيرات في تركيب الكبد)
Allopurinol
Azathioprine
بعض الأعشاب والمكملات الغذائية
Statins (خافضات الدهون) قد تسبب ارتفاع إنزيمات الكبد بدون التهاب فعلي

ملحوظة

Amiodarone قد يصعب علاجه لأن عمر النصف الطويل (حتى 60 يوم) يعني عدم القدرة على إيقاف التعرض بسرعة.

الأعراض والعلامات

المرحلة الأولى: ما قبل الصفراء (Pre-icteric) — من 3 أيام لأسبوعين

حرارة (بداية مفاجئة)
الكبد: ألم خفيف متقطع (Dull aching) في أعلى يمين البطن وفي الشرسوف
الجهاز الهضمي: فقدان شهية، غثيان، قيء

المرحلة التانية: الصفراء (Icteric) — من أسبوع لـ4 أسابيع

الحرارة بتنزل والحالة العامة بتتحسن
اصفرار الجلد والعين، بول غامق، براز فاتح اللون
الأعراض الهضمية بتتحسن

المرحلة التالتة: النقاهة (Convalescence)

الأعراض بتتحسن وبتختفي تدريجياً.

علامات خطر (فشل كبدي حاد)

نعاس أو تخليط أو سلوك غير معتاد، نزيف، PT طويل جداً، استسقاء: أبلغ فوراً.

أعراض عامة إضافية

توعك (Malaise) وآلام مفاصل (Joint aches) وألم بطن
قيء مرتين أو 3 يومياً في أول 5 أيام
فقدان الشهية، تغير في البراز
بول غامق وحرارة
تضخم الكبد واصفرار العين والجلد

التهاب الكبد A (الصفراء) عند الأطفال

الأعراض: سخونية خفيفة (Low grade fever)، فقدان شهية (Anorexia)، غثيان وترجيع، مغص بطن، وجع في المفاصل (Arthralgia). بالفحص: يرقان (Jaundice) وتضخم كبد وطحال (Hepato-splenomegaly).

تكملة

حاد: توعك، غثيان وقيء، إسهال أو إمساك، حمى خفيفة، بول داكن، صفار، ألم أعلى اليمين، تضخم كبد
التهاب الكبد B: قد يسبب التهاب مفاصل والتهاب كبيبات وPolyarteritis nodosa
مزمن: بلا أعراض مع ارتفاع إنزيمات، أو أعراض الحاد، تليّف، استسقاء، نزف دوالي، اعتلال مخي، اضطراب تجلط، تضخم طحال

الفحوصات

AST / ALT: مرتفعين جداً
البيليروبين: مرتفع (المباشر وغير المباشر)
الفوسفاتيز القلوي (ALP): مرتفع
زمن البروثرومبين PT: طويل (دليل ضعف تخليق الكبد، متابعته مهمة جداً)
تحليل البول والبراز
تحاليل الفيروسات (Virology)

تحديث

زمن البروثرومبين/INR هو العلامة الأهم لخطورة الحالة. ويفضل تحاليل HAV IgM وHBsAg وHBc IgM وHCV Ab/PCR وHEV حسب الاشتباه.

بعض اختبارات وظائف الكبد قد تدل على التهاب الكبد، وارتفاعها وحدها لا تعني وجود التهاب كبد (قد تكون من دواء أو كحول).

التحاليل في الأطفال (التهاب الكبد A)

أنزيمات الكبد SGOT و SGPT: ترتفع بقوة (أكتر من 300)
بيليروبين الدم الكلي والمباشر: المباشر (Direct) عالي
لو الأنزيمات والبيليروبين عاليين: طلب تحليل فيروس A (Hepatitis A IgM موجب)
INR: لو عالي معناه التهاب كبدي صاعق (Fulminant hepatitis) → حوّل المريض فوراً

تكملة: تفسير الفحوصات

الفحص	المعنى
IgM anti-HAV	التهاب A حاد أو بداية النقاهة
IgG anti-HAV	نقاهة متأخرة/مناعة
HBsAg	B حالي أو سابق
HBeAg	تكاثر فيروسي وعدوى عالية
IgM anti-HBc	B حاد أو حديث
IgG anti-HBc	نقاهة أو إصابة سابقة
HBV DNA	وجود الفيروس، الأدق
Anti-HCV + HCV RNA	عدوى C
Anti-HDV	عدوى D

ALT وAST مرتفعان، WBC طبيعي أو منخفض
خزعة: نخر خلايا الكبد، بول به بروتين وبيليروبين

العلاج

راحة وغذاء

راحة بالسرير (Bed rest)
الدهون: تُقلل
البروتين: يُقلل
النشويات: غذاء عالي الكربوهيدرات

تحديث

الإرشادات الحالية لا تقيّد البروتين والدهون في التهاب الكبد الحاد إلا عند ظهور اعتلال مخي كبدي أو غثيان شديد؛ الأفضل وجبات صغيرة متكررة غنية بالسعرات، مع الامتناع تماماً عن الكحول وأي أدوية غير ضرورية. المرجع يقترح تقليل الدهون لأن المريض بيستثقلها وقت القيء.

العلاج الأعراضي

الغرض	الدواء (سوق مصر)
محلول دعم + معدة	جلوكوز 5% + Zantac أمبول + Primperan أمبول، تسريب وريدي كل 12 ساعة
حرارة/ألم	Perfalgan (باراسيتامول وريدي) زجاجة كل 12 ساعة
غثيان	Primperan أقراص مرتين يومياً
حكة	Cholestran فوار (كوليستيرامين): كيس في نص كوباية مياه مرتين يومياً
التهاب المعدة	Zantac 300 مجم قرص مرة يومياً قبل العشاء بـ15 دقيقة

تحديث

1) في أمراض الكبد: باراسيتامول بحد أقصى 2 جم/يوم، والجرعة بأمر الطبيب (الـPerfalgan 1 جم يحتاج حذر شديد في الكبد الحاد). 2) Zantac انسحب من الأسواق عالمياً، والبديل فاموتيدين/بانتوبرازول. 3) Primperan (ميتوكلوبراميد) حذر في الكبد والكلى وكبار السن (قد يسبب أعراض باركنسونية). 4) كوليستيرامين يؤخذ بعد/قبل الأدوية الأخرى بفاصل 1–4 ساعات.

علاج التهاب الكبد المزمن (B و C) — من المرجع

الفيروس	الأدوية المذكورة
الفيروس B	Lamidine 100 مجم (لاميفودين) قرص مرة يومياً لمدة سنة · Hepser 10 مجم (أديفوفير) قرص مرة يومياً
الفيروس C	Peg-Interon (إنترفيرون مرتبط ببولي إيثيلين جلايكول) حقنة تحت الجلد مرة أسبوعياً لمدة 48 أسبوع · Viracure (ريبافيرين) 200 أو 400 مجم كبسولات 3 مرات يومياً

تحديث

علاج HCV أصبح بالأدوية المضادة المباشرة DAAs (سوفوسبوفير + داكلاتاسفير ± ريبافيرين) 12 أسبوع بنسبة شفاء فوق 95%، وهو المعتمد في البرنامج القومي بمصر، ولا يُستخدم الإنترفيرون. علاج HBV المفضل حالياً تينوفوفير أو إنتيكافير (لا لاميفودين بسبب المقاومة، والأديفوفير للكلى سام). الالتهاب الحاد A وE غالباً داعم فقط.

إضافات حسب النوع

A: الراحة وشرب سوائل وتجنب الكحول · لقاح A يحمي مدى الحياة
B المزمن: أدوية مصرح بها (FDA): Alpha-interferon وAdefovir وLamivudine؛ حوالي 45% من المعالجين يحققون استجابة مستمرة
C: الاكتشاف المبكر يمكن علاجه بتوليفة Interferon وRibavirin (التوصيف القديم)؛ ولازم تطعيم مرضى C ضد A وB لو غير محصنين
الكحولي: الامتناع الكامل عن الكحول ودعم تغذوي
الدوائي: إيقاف الدواء المسبب بأمر الطبيب

تحديث

تحديث: علاج C الحالي DAAs (Sofosbuvir/Daclatasvir) وليس Interferon/Ribavirin، كما سبق.

العلاج في الأطفال (من المراجع)

أهم حاجة تطمّن أهل الحالة إن الموضوع هياخد وقت ويروح لوحده، وأهم حاجة يبقى ليها حاجتها الخاصة في الأكل والشرب عشان ماتعديش حد مع الراحة. بيتكتب علاج داعم للكبد لمدة أسبوعين ثم تعاد أنزيمات الكبد والبيليروبين بعد أسبوعين.

الدواء	الجرعة
Hepaticum شراب	ملعقة كبيرة كل 8 ساعات لمدة أسبوعين
Ursogall شراب أو كبسول (Ursodeoxycholic acid)	ملعقة كبيرة أو كبسولة كل 8 ساعات لمدة أسبوعين

تحديث

التهاب الكبد A علاجه داعم (سوائل، تغذية، راحة، تجنب الأدوية السامة للكبد وعلى رأسها الباراسيتامول بجرعات عالية). المكملات الكبدية (Hepaticum وUrsogall) ليس لها دليل قوي في الالتهاب الحاد. يُحوّل الطفل عند INR مرتفع، تغير الوعي، قيء مستمر أو جفاف. والتطعيم ضد A متاح للوقاية.

تكملة

تجنب الأدوية التي يستقلبها الكبد والكحول
إيقاف المسبب في التهاب الكبد الدوائي/السمي
سوائل وريدية عند القيء، نشاط حسب التحمل
غذاء عالي السعرات؛ الفطار عادة أحسن وجبة تتحمل
B المزمن: Interferon أو Lamivudine؛ C: Interferon وRibavirin؛ المناعي: Prednisone؛ زراعة كبد

تحديث

علاج فيروس C حالياً بمضادات الفيروسات المباشرة (DAAs مثل Sofosbuvir) الشفائية بنسبة عالية، والمرجع المذكور (Interferon وRibavirin) أصبح قديماً. B المزمن اليوم: Entecavir أو Tenofovir.

A يشفى غالبًا بالراحة؛ B وC بأدوية مضادة للفيروسات. التشخيص: خزعة الكبد وبعدها يُستلقى على الجانب الأيمن لمنع النزف.

دور التمريض

عزل واحتياطات

احتياطات قياسية للجميع، وللـ A وE احتياطات معوية (غسل الأيدي، تعامل مع البراز والبول الملوثين). الإبر ونفايات الدم بحذر شديد (B وC).

↓

قيّم

الوعي، اللون، البول والبراز، الألم، الغثيان. سجّل الوزن وكمية الأكل والسوائل.

↓

راقب علامات الخطر

أي نعاس أو تخليط أو سلوك مختلف = نبّه للفشل الكبدي. كتير نزيف لثة/كدمات = PT.

↓

دواء بأمان

أي دواء بيتخلص بالكبد بالأمر. باراسيتامول بحد أقصى. ما تعطيش مهدئات.

↓

الأكل

وجبات صغيرة متكررة صباحاً (الشهية أفضل)، كربوهيدرات عالية، ورفع الدهون تدريجياً حسب القدرة.

↓

الراحة

النشاط بالتدريج حسب التحاليل. الراحة بالسرير في المرحلة الحادة.

↓

ثقف

الكحول ممنوع، الأدوية العشبية، النظافة، التطعيم للمخالطين.

بلّغ عن

PT/INR الذي يطول، البيليروبين الذي يزيد بسرعة، أي تغير في الوعي. المريض ممكن يتدهور بسرعة.

تكملة

العلامات الحيوية، فحص البطن لأصوات الأمعاء والألم والاستسقاء
تخطيط راحة المريض في الحاد وميزان السوائل
مراقبة الحالة العقلية للاعتلال المخي
مساعدة المريض في اختيار وجبات مستساغة (الفطار أفضل)، وتجنب أماكن التدخين
تشخيصات: إرهاق، خطر إصابة، اختلال سلامة الأنسجة

علامات الخطر

بلّغ فوراً لو:

نعاس زايد أو تخليط أو رعشة اليد (Flapping)
نزيف من اللثة أو الأنف أو قيء دموي
قيء متواصل وعدم القدرة على الشرب
اصفرار شديد يزيد
بطن منتفخ أو ألم شديد
حرارة عالية جديدة

تثقيف المريض

ارتاح، وكل وجبات صغيرة غنية بالنشويات.
ابتعد تماماً عن الكحول والأعشاب والأدوية غير الموصوفة.
اغسل إيدك بعد الحمام وقبل الأكل. استخدم أدوات شخصية منفصلة (فرشة أسنان، موس).
لقاح A وB للمخالطين غير المصابين.
التحاليل المتابعة (ALT وPT) مهمة حتى بعد ما تخف.

التطعيم ضد A وB للمخالطين والمرضى المصابين بـC.
الدم والإبر والأدوات الحادة لا تُشارك أبداً.
الأعشاب والمكملات قد تسبب التهاب كبد: لا تاخد شيئاً بدون استشارة.

وجبات صغيرة متكررة لمنع الغثيان (قليلة البروتين وقليلة الدهون حتى يزول الغثيان).
فترات راحة متكررة.
علاقة محمية.
تجنب الكحول والأسيتامينوفين (باراسيتامول).
لا مشاركة شفرات الحلاقة أو فرش الأسنان (نقطة امتحان).

أسئلة: طرق انتقال التهاب الكبد C = الدم، السائل المنوي، إفرازات المهبل. للحكة: مرطب، تجنب الشمس، كمادة باردة (وليس وسادة ساخنة).

نقاط مهمة

3 مراحل: ما قبل الصفراء، الصفراء، النقاهة
PT المطوّل أهم علامة خطورة
أغلبه داعم: راحة وغذاء ومنع السموم
باراسيتامول بحذر وحد أقصى 2 جم/يوم
HCV اليوم يتعالج بـ DAAs لا إنترفيرون
عزل معوي لـ A وE، واحتياط دم لـ B وC
فيروسات الكبد A وE غذائية، B وC وD دموية وجنسية
B المزمن في 15% بعد العدوى الحادة، وC قد يبقى صامتاً 10–20 سنة بلا لقاح
الكحولي: الوفيات 50% في الحالات الشديدة خلال 30 يوم
أدوية كثيرة تسبب التهاب كبد دوائي: INH وRifampicin وMethyldopa وAmiodarone وغيرها
التهاب الكبد A عند الأطفال: أنزيمات أكتر من 300 + بيليروبين مباشر + IgM؛ INR عالي = Fulminant → تحويل
HBsAg + IgM anti-HBc = B حاد؛ HBeAg = عدوى عالية
ينتقل A وE بالفم؛ B وC وD وG بالدم
A وE براز-فم؛ B وC (وD) دم؛ لا مشاركة شفرات أو فرش
لا كحول ولا باراسيتامول؛ وجبات صغيرة؛ خزعة الكبد: الجانب الأيمن