شفط سائل البطن
Paracentesis
إجراء شفط الاستسقاء: دواعيه وموانعه، التحضير، الاحتياطات (بلازما/ألبيومين)، ومتابعة المريض بعد السحب.
ما هو المرض؟
شفط سائل البطن (Paracentesis / Tapping) هو إدخال إبرة أو قسطرة عبر جدار البطن لسحب سائل الاستسقاء لغرض علاجي (تخفيف الضغط) أو تشخيصي (تحليل السائل). أغلبه عند مرضى تشمع الكبد.
الأسباب
دواعي الإجراء (Indications)
- تخفيف ضغط البطن الناتج من الاستسقاء
- تشخيص التهاب الصفاق البكتيري التلقائي SBP
- تشخيص السرطان المنتشر (Metastatic) بالتحليل والسيتولوجي
- اكتشاف الدم في الجوف البريتوني بعد الإصابات (Trauma)
موانع الإجراء (Contra-indications)
- هبوط الضغط (Hypotension)
- زمن البروثرومبين أكتر من 21 ثانية
- INR أكتر من 1.6
- صفائح أقل من 50,000/سم³
- الحمل
- مثانة ممتلئة
- التهاب خلوي في جدار البطن (Cellulitis)
- أمعاء متمددة (Distended bowel)
- التصاقات داخل البطن
الإرشادات الحديثة (AASLD 2021) ترى أن اضطراب التجلط في التشمع ليس مانعاً للشفط، ولا يُنصح بنقل بلازما أو صفائح روتينياً، لأن النزيف نادر جداً. الموانع المطلقة: بطن جراحي طارئ (سبب لازم جراحة) أو DIC واضح أو نزيف بالتحلل الليفي. والمثانة الممتلئة تُفرّغ ولا تمنع. الأرقام السابقة (PT 21 وINR 1.6 وصفائح 50 ألف) هي حد حذر عند المرجع وتُراجع مع الطبيب.
الأعراض والعلامات
المريض المرشح للشفط: بطن منتفخ ومتوتر، ضيق نفس من ضغط الحجاب، ألم أو عدم راحة، صعوبة الأكل، ووزن زايد، دلالة الصدى على الاستسقاء (Shifting dullness).
نزيف أو ورم دموي بجدار البطن، تسرب مستمر للسائل من مكان الإبرة، عدوى، ثقب أمعاء أو مثانة، وهبوط ضغط بعد سحب كمية كبيرة (Post-paracentesis circulatory dysfunction).
الفحوصات
فحوصات قبل الإجراء
- أشعة سينية على البطن والصدر
- سونار على البطن والحوض (يحدد وجود السائل والمكان الآمن)
- زمن البروثرومبين والنشاط (PT وactivity)
- عدد الصفائح
فحوصات السائل المسحوب
- عدّ الخلايا (PMN) وتفريقها
- مزرعة (في زجاجات مزرعة دم)
- بروتين وألبيومين (لحساب SAAG)
- سيتولوجي عند الشك في ورم
مصدر الفحوصات الأخيرة تكملة من المراجع.
العلاج
الاحتياطات (Precautions) المذكورة
- تسريب بلازما طازجة مجمدة (FFP) أو Hestril أو Aminosteril
- شفط 4–5 لتر في المرة الواحدة
الممارسة الحالية: ألبيومين وريدي 6–8 جم لكل لتر سائل مسحوب في الشفط الكبير (أكتر من 5 لتر، ويُستحسن حتى لو أقل في مريض الكلى/التشمع المتقدم) لمنع هبوط الدورة الدموية وفشل الكلى. والطبيب هو اللي يحدد الكمية المسموح سحبها في المرة. Hestril (هيدروكسي إيثيل ستارش) لا يُنصح به في مرضى الكلى والكبد، والبلازما لا تنفع كبديل للألبيومين.
خطوات الإجراء (للتمريض)
موافقة المريض، يفرغ المثانة، وزن ومحيط البطن، علامات حيوية، فحوصات PT والصفائح.
نصف جلوس أو على الجنب. الطبيب بيحدد المكان (غالباً الربع السفلي الأيسر).
كل الأدوات معقمة، قفازات وكمامة ومستلزمات معقمة.
الطبيب يخدّر الجلد ويدخل الإبرة بطريقة Z-track، وتسحب العينات أولاً ثم الكمية العلاجية ببطء.
ضمادة معقمة على الموضع. لو في تسريب: ضغط وضمادة ضاغطة.
ضغط ونبض كل 15 دقيقة أول ساعة ثم كل ساعة 4 ساعات، وراقب البول والوعي.
دور التمريض
تأكد: الموافقة، المثانة فارغة، PT/INR والصفائح مكتوبين، السونار محدد المكان، الألبيومين/المحلول جاهز بأمر.
ساعد الطبيب، وراقب الضغط والنبض والتنفس والألم، وجهز الزجاجات والتسمية الصحيحة.
سجّل كمية السائل ولونه وعلامات الحيوية، وزن المريض، ومحيط البطن. شوف الضمادة كل ساعة أول 4 ساعات.
لو الضغط نزل أو نبض زاد أو دوخة: وقف الشفط وبلّغ، رفع الرجلين، سوائل/ألبيومين بأمر.
الشفط من محفزات الاعتلال المخي الكبدي: لاحظ النعاس والتخليط.
قلة بول بعد الشفط = بلّغ (HRS).
قرب لا ترفع حمل ثقيل، بلّغ لو تسريب أو ألم أو حرارة.
لا تشفط 4–5 لتر بدون خطة ألبيومين أو بلازما بأمر الطبيب، وتسجيل الكمية ضروري.
علامات الخطر
- هبوط الضغط أو دوخة أو إغماء
- تسريب مستمر للسائل من الموضع
- نزيف أو تورم في الجدار
- ألم بطن شديد أو حرارة
- قلة بول
- نعاس أو تخليط
تثقيف المريض
- لازم تفرّغ المثانة قبل الشفط.
- بعد الإجراء: ارتاح وما ترفعش حاجة تقيلة.
- ابقَ على الأكل قليل الملح لتأخير رجوع السائل.
- بلّغ عن أي تسريب أو حرارة أو ألم أو نعاس.
- تابع وزنك ومحيط بطنك.
نقاط مهمة
- دواعي: تخفيف الضغط وتشخيص SBP وسرطان ودم بعد الصدمة
- موانع: ضغط منخفض، INR أكتر من 1.6، صفائح أقل من 50 ألف، حمل، مثانة ممتلئة…
- قبل الشفط: PT وصفائح وسونار وأشعة
- الشفط 4–5 لتر مع تعويض (ألبيومين)
- راقب الضغط والكلى والوعي بعد الشفط
- مزرعة السائل في زجاجات مزرعة الدم
