المتلازمة الكبدية الكلوية
Hepato-Renal Syndrome (HRS)
فشل كلى بسبب فشل الكبد: إيه اللي بيحصل، إيه المحرّضات اللي لازم تمنعها، وعلاجه بالألبيومين والأدوية الرافعة للضغط (وليس الدوبامين).
ما هو المرض؟
المتلازمة الكبدية الكلوية (HRS) هي فشل كلوي بدون تغيّر في نسيج الكلى (الأنسجة سليمة) بيحصل عند مريض عنده مرض كبدي شديد. الكلى هنا ملهاش مشكلة في ذاتها، بل بتتأثر بخلل الدورة الدموية الناتج من التشمع.
سيئ جداً وغالباً قاتل (Very bad prognosis, usually fatal) إن لم يُعالج بسرعة أو يُزرع كبد.
الأسباب
الآلية (Etiology)
- نقص التدفق البلازمي الفعّال (Decreased effective plasma flow): بسبب توسع الأوعية الجهازي، الاستسقاء، المدرات
- انقباض الشرايين الكلوية الواردة (VC of afferent renal arterioles) مع انخفاض الفازوبريسين
المحرّضات (Precipitating factors)
- إدرار شديد (مدرات)
- إسهال
- قيء
- عدوى
- سحب الاستسقاء (Tapping)
- نزيف الجهاز الهضمي
الآلية الأدق: توسع شرايين الأحشاء بسبب أكسيد النيتريك فبيقل حجم الدم الفعّال، فتنشط أنظمة (رينين-أنجيوتنسين، الأدرينالين) وتنقبض شرايين الكلى. الانقباض هنا بسبب هرمونات الجسم، وليس نقص فازوبريسين كما ورد في المصدر؛ في الحقيقة فازوبريسين يكون مرتفعاً، ولذلك العلاج بمشابهاته (تيرليبريسين) يفيد.
الأعراض والعلامات
- قلة بول (Oliguria) تدريجية
- ارتفاع الكرياتينين واليوريا
- استسقاء متزايد
- صوديوم منخفض ويبوسة بول
- لا بروتين كبير ولا دم في البول غالباً
HRS-AKI: ارتفاع كرياتينين 0.3 مجم/دل خلال 48 ساعة أو 50% عن القاعدة، في مريض تشمع واستسقاء، بدون استجابة بعد يومين من ترك المدرات وإعطاء ألبيومين 1 جم/كجم، ولا صدمة ولا أدوية سامة للكلى ولا مرض كلوي ظاهر.
الفحوصات
- يوريا وكرياتينين في المصل
- سونار على البطن والحوض (استبعاد انسداد وأمراض الكلى الأخرى)
- تحليل سائل الاستسقاء (لاستبعاد SBP)
إضافة: تحليل بول (بروتين/دم) وصوديوم البول، لاستبعاد أسباب كلوية أخرى مثل الأنابيب الكلوية (ATN).
العلاج
العلاج في المرجع
- تركيب قسطرة بولية + كيس تجميع لقياس البول بدقة
- أمبول دوبامين على 200 مل رينجر بمعدل 7 نقط في الدقيقة (حسب المرجع)
- وحدتين بلازما طازجة مجمدة FFP في اليوم
- وحدتين ألبيومين في اليوم
- Midodrine (ميودرين) قرص 3 مرات يومياً
- Sandostatin (أوكتريوتايد) أمبول تحت الجلد مرتين يومياً
1) الدوبامين لا يُنصح به في HRS (لا فائدة مثبتة). 2) البلازما لا تعالج HRS. 3) العلاج المعتمد (AASLD 2021): إيقاف المدرات وحاصرات بيتا وأي مواد سامة للكلى (NSAIDs)، ثم ألبيومين وريدي 1 جم/كجم (حد أقصى 100 جم) يومين، وإذا لم تتحسن Kidney function فبدء Terlipressin (وريد مستمر أو جرعات) + ألبيومين، أو نورأدرينالين في العناية، وفي الأماكن التي لا يتوفر فيها تيرليبريسين: Midodrine + Octreotide + ألبيومين (أقل فعالية). 4) علاج السبب المحرّض (عدوى، نزيف). 5) غسيل كلوي كجسر لزرع الكبد في الحالات المختارة. 6) الحل النهائي زرع كبد. الجرعات الدقيقة بأمر المختص.
دور التمريض
مريض تشمع + استسقاء + قلة بول؟ سجّل من الآن I/O، البول كل ساعة، وزن يومي.
قسطرة بولية بنظام مغلق مع Urimeter لقياس البول كل ساعة، وعدم فصل النظام.
اسأل الطبيب عن إيقاف المدرات، وتجنب المسكنات NSAIDs والصبغات، ومنع الجفاف والإسهال والقيء.
أعطه ببطء حسب الأمر، تأكد من التركيز، راقب العلامات الحيوية وعلامات زيادة السوائل (ضيق نفس، وذمة رئة).
Midodrine: تأكد النبض والضغط قبل الجرعة، ورجّع للطبيب لو الضغط مرتفع جداً (أكتر من 180 انقباضي)، يعطى نهاراً والمريض جالس. Octreotide: تحت الجلد، غيّر المكان.
مراقبة ضيق النفس، ألم البطن والأطراف الباردة (نقص التروية)، النبض، الأكسجين.
الصوديوم والبوتاسيوم، وتحاليل الكلى يومياً.
تغير الوعي (اعتلال مخي)، نزيف، عدوى. بلّغ فوراً.
علامات الخطر
- بول أقل من 0.5 مل/كجم/ساعة أو أقل من 400 مل/يوم
- كرياتينين يرتفع بسرعة
- حرارة أو ألم بطن (عدوى SBP)
- نزيف هضمي
- نعاس أو تخليط
- ضيق نفس بعد الألبيومين
- برودة الأطراف أو ألم صدر مع تيرليبريسين
تثقيف المريض
- لا تستخدم المسكنات NSAIDs (بروفين، ديكلوفيناك…) أبداً.
- التزم بالأدوية المحددة، ولا توقف أو تزيد المدرات من نفسك.
- اشرب وكل حسب تعليمات الطبيب (ملح قليل، سوائل بحسب الصوديوم).
- أي إسهال أو قيء متواصل أو قلة بول: روح المستشفى فوراً.
- تابع وزنك وبولك يومياً.
نقاط مهمة
- فشل كلوي وظيفي عند مريض كبد شديد
- المحرّضات: مدرات، إسهال، قيء، عدوى، سحب استسقاء، نزيف
- الإنذار سيئ جداً
- قسطرة بولية وقياس دقيق للبول
- العلاج الحديث: ألبيومين + تيرليبريسين (أو ميدودرين+أوكتريوتايد)
- الدوبامين لا يُنصح به
