الزحار الأميبي (الأميبيا المعوية)

Intestinal Amebiasis

إسهال بدم ومخاط بدون حرارة؟ دورة الأميبا، الفرق بينها وبين الباسيلي، جمع عينة البراز الدافئة، جرعات الميترونيدازول وقاتل الأكياس، وخراج الكبد.

ما هو المرض؟

الأميبيا المعوية (Intestinal amebiasis) عدوى بطفيلي Entamoeba histolytica ينتقل بالماء والأكل الملوث بأكياسه. بيسبب التهاب القولون مع إسهال دموي مخاط ومغص وزحير، وممكن يوصل للكبد (خراج كبدي). مميزاتها: لا حرارة، لا سمّية، لا جفاف عادةً.

إيه اللي بيحصل جوه الجسم؟ (Pathophysiology)

الكيس المعدي (يحتوي 4 أنوية) يُبلع ويمر المعدة سليماً.
في الأمعاء الدقيقة يخرج الطور النشط (Trophozoite) وينزل للقولون.
في بعض الأشخاص يلتصق بالمخاط ويفرز إنزيمات تدمر الخلايا وتحدث قرح قارورية الشكل (Flask-shaped ulcers) نازفة في الأعور والقولون الصاعد والمستقيم.
قد ينتقل عبر الدم البابي للكبد فيكوّن خراجاً (Abscess) وربما ينتشر لأعضاء أخرى.
أغلب الناس يحملون الكيس بدون أعراض (حاملون) وينشرون العدوى.

2–4 أسابيعفترة الحضانة المعتادة

3 عيناتبراز طازجة على أيام

7–10 أيامميترونيدازول مرجعي

ملحوظة: Entamoeba dispar شكلها شبه، لكن غير مسبب للمرض؛ وبعض المعامل بتفرق بالمستضد أو PCR.

الأسباب

بلع أكياس E. histolytica مع ماء أو خضار أو أكل ملوث
سوء الصرف وقلة نظافة اليدين
الحاملون بدون أعراض ينشرونها
أماكن بدون صرف صحي كافٍ أو ماء الشرب مختلط بالصرف
الأكل من بائعين غير نظيفين والخضار الورقية غير المغسولة
السفر لمناطق موبوءة أو الإقامة المؤسسية (دور رعاية)
ضعف المناعة وسوء التغذية وحمل وعلاج بالستيرويد (قد يزيد خطورة المرض)

الأعراض والعلامات

الصورة الإكلينيكية

إسهال حاد (نوبات متكررة)
مغص بطني
زحير (Tenesmus): إحساس برغبة مؤلمة في التبرز
دم ومخاط في البراز
انتفاخ وغازات (Flatulence)

الحالة العامة

لا حرارة (No fever)، لا سمّية (No toxemia)، لا جفاف (No dehydration).

تفاصيل إضافية

نوبات متكررة من الإسهال مع دم ومخاط (Recurrent attacks of diarrhea with blood, mucous)
البراز نصف صلب (Semisolid) كريه الرائحة ويحتوي على E. histolytica
فحص البراز: الأطوار النشطة (Trophozoites) E. histolytica + دم + صديد

الأشكال الإكلينيكية

الشكل	الوصف
حامل الكيس	بدون أعراض
التهاب قولون خفيف إلى متوسط	مغص، إسهال متقطع، انتفاخ
دوسنتاريا أميبية	إسهال دموي مخاطي متكرر، زحير، ألم، فقدان وزن، حرارة غالباً قليلة أو منعدمة
خراج كبد أميبي	حمى مرتفعة وتعرق، ألم أيمن علوي، كبد متضخم مؤلم، قد لا يوجد إسهال
مضاعفات	تضخم القولون السام، ثقب، التهاب بريتون، أميبوما (كتلة التهابية)، خراج ينفجر في الجنب أو التامور

فرق عن الباسيلي

الأميبا: بداية تدريجية، براز قليل الكمية مع دم ومخاط ("جلي الكشمش")، حرارة قليلة. الباسيلي: بداية مفاجئة، حرارة عالية وسمّية وجفاف.

كيف تتأكد من وجود الديدان؟

الشكاوى الأشهر: إسهال أو إمساك أو تعنية (يدخل الحمام كتير ويحرق وما بيعملش حاجة)، براز فيه مخاط أو دم، مغص، حكة حول الشرج (بيهرش كتير عند فتحة الشرج)، وأنيميا (الديدان من أشهر أسباب الأنيميا). لتحديد النوع لازم تحليل براز لأن العلاج يعتمد على النوع. الأنواع المعتادة: Entamoeba، Giardia، Oxyuris، Ascaris، Ancylostoma.

الفحوصات

تحليل براز: الأميبا في الطور النشط (Vegetative) أو الكيس (Cyst)
أخذ العينة طازجة ودافئة للأطوار النشطة
سونار الكبد لو شك في خراج، وصورة دم

تفاصيل التحاليل وتجهيز العينة

الفحص	ملاحظات
براز مجهري (Wet mount)	أطوار نشطة بها كرات حمراء مبلوعة — خلال 30 دقيقة من الخروج، والعينة دافئة
براز بمحلول حافظ (فورمالين/PVA)	للأكياس عند التأخير
مستضد البراز / PCR	يفرق E. histolytica عن E. dispar
سيرولوجيا (الأجسام المضادة)	مفيدة في المرض الغازي وخراج الكبد
CBC / CRP	كرات بيضاء مرتفعة في الخراج؛ أنيميا
سونار / مقطعية الكبد	خراج منفرد غالباً بالفص الأيمن
تنظير قولون	لا يُطلب إلا للضرورة (خطر الثقب)

العينة الطازجة: وعاء نظيف جاف بدون بول أو مطهر، علّمه بالاسم والوقت، وسلمه فوراً.
اطلب 3 عينات على أيام مختلفة لو الأولى سلبية والشك كبير.
سجّل الأدوية المأخوذة (باريوم، مضادات حيوية، مسهلات) لأنها تؤثر على المجهر.
المخالطين أو الأسرة اللي عندهم أعراض يتفحصوا.

العلاج

العلاج النوعي

الطور	الدواء والجرعة
الطور النشط (Vegetative)	Flagyl 500 مجم 3 مرات يومياً لمدة 10 أيام، ثم تكرار الكورس بعد 10 أيام
الكيس (Cyst)	Furazole أقراص 3 مرات يومياً لمدة 7 أيام، ثم تكرار الكورس بعد 10 أيام

علاج الأعراض

للمغص والإسهال: Streptoquine قرص 3 مرات يومياً

تحديث

المرجع: ميترونيدازول 500–750 مجم 3 مرات يومياً لمدة 7–10 أيام (للطور النسيجي)، يليه دواء يقتل الأكياس في تجويف الأمعاء (باروموميسين أو ديلوكسانيد فيورويت) لأن ميترونيدازول وحده يترك طفيلي في الأمعاء. Furazole المصري تركيبه ميترونيدازول 200 مجم + ديلوكسانيد 250 مجم (إيبيكو). تكرار كورس ميترونيدازول بعد 10 أيام غير معتاد في المراجع: يحدده الطبيب. Streptoquine لم أتحقق من تركيبه.

الجرعات اللي هنا مرجعية ومأخوذة من إرشادات معروفة؛ الجرعة النهائية قرار الطبيب/الصيدلي حسب الوزن والعمر والحمل وحالة الكبد.

اختيار الأدوية المضادة للأميبا حسب الشكل الإكلينيكي

الشكل	الاختيار
أ) عدوى معوية بدون أعراض (حامل الكيس، Cyst carrier) — فموي	1) Diloxanide أو 2) Diodoquin
ب) التهاب قولون خفيف إلى متوسط (غير دوسنتاري) — فموي	1) Metronidazole + Diloxanide أو Diodoquin. 2) Tetracycline + Chloroquine phosphate + Diloxanide أو Diodoquin
ج) التهاب قولون شديد (دوسنتاري)	1) Metronidazole (وريدي ثم فموي) + Diloxanide أو Diodoquin. 2) Emetine HCl أو Dehydroemetine (عضل أو تحت الجلد) ثم Tetracycline فموي + Chloroquine phosphate + Diloxanide أو Diodoquin
د) أميبا الكبد (Hepatic amoebiasis)	1) Metronidazole (فموي أو حقن) + Chloroquine phosphate + Diloxanide أو Diodoquin. 2) Emetine HCl أو Dehydroemetine (عضل) + Chloroquine phosphate + Diloxanide أو Diodoquin

ملحوظة: Metronidazole فعّال ضد الطور النشط (Vegetative) بينما Diloxanide يقضي على أكياس الأمعاء (Gut cysts).

الوصفات المصرية حسب شدة الحالة

الحالة	الدواء	الجرعة
دوسنتاريا أميبية شديدة	Flagyl قرص (أو Flagicure)	قرصان 3 مرات يومياً لمدة 10 أيام
	أو Fasigyn قرص (أو Protozole)	4 أقراص جرعة واحدة يومياً لمدة 3 أيام
	أو Flagyl infusion فيال 100 مل	وريدياً (للحالات الشديدة)
مضاد حيوي قاتل للأميبا	Tetracid كبسولة	كبسولة كل 6 ساعات لمدة 10 أيام
	أو Hostacycline قرص	قرص كل 12 ساعة لمدة 10 أيام
قاتل أكياس	Entocid قرص أو Furamide (Diloxanide) قرص	قرص بعد الأكل 3 مرات يومياً لمدة 10 أيام
حامل الكيس (Carrier)	Furamide قرص، أو Amoebyl (Diloxanide) قرص، أو Furamibe forte (Metronidazole + Diloxanide) قرص، أو Furazol قرص، أو Dilozole قرص	قرص 3 مرات يومياً لمدة 10 أيام

خراج الكبد الأميبي (Amoebic liver abscess)

هو عادة كتلة واحدة في الفص الأيمن وتحتوي على صديد بلون صلصة الأنشوجة (Anchovy-sauce). عادة يصاحبه حرارة عالية متذبذبة (High swinging fever) وتعرق وألم عند اللمس (Tenderness).

Flagyl infusion فيال 100 مل: 100 مل كل 8 ساعات (أو حسب الأمر)
أو Elyzol infusion فيال 100 مل: 100 مل كل 8 ساعات (أو حسب الأمر)
أو Fasigyn قرص أو Dilozole قرص: كما سبق
شفط جراحي (Surgical aspiration) إذا لم يحدث تحسن خلال 72 ساعة من بدء الميترونيدازول

تحديثEmetine وDehydroemetine لم يعودا مستخدمين (سُمّية قلبية) ويُحل محلهما الميترونيدازول. وصفة التتراسيكلين + الكلوروكوين قديمة. خراج الكبد: ميترونيدازول 7–10 أيام (النظام المعتاد 500–750 مجم 3 مرات)، يليه دواء قاتل للأكياس (Diloxanide أو Paromomycin). الشفط/التصريف يُستعمل لو لا تحسن خلال 3–5 أيام، أو الخراج كبير (>5 سم) أو خطر الانفجار. الجرعات بأمر الطبيب والوزن (Flagyl infusion 500 مجم/100 مل كل 8 ساعات هو الشائع في البالغين؛ الجدول أعلاه من الوصفات الشائعة).

جدول الجرعات المرجعية (بالغ / طفل)

الغرض	الدواء	الجرعة
التهاب قولون غازي أو خراج	Metronidazole	بالغ 500–750 مجم 3 مرات يومياً لمدة 7–10 أيام (وريدي ثم فموي حسب الحالة) · طفل 35–50 مجم/كجم/يوم على 3 جرعات 7–10 أيام
قاتل أكياس (بعد الميترونيدازول)	Paromomycin	25–35 مجم/كجم/يوم على 3 جرعات لمدة 7 أيام
قاتل أكياس بديل	Diloxanide furoate (Furamide / Entocid)	500 مجم 3 مرات يومياً لمدة 10 أيام
حامل بدون أعراض	Paromomycin أو Diloxanide	كما سبق، بدون ميترونيدازول

تنبيهات أمان

ميترونيدازول: لا كحول أثناء العلاج وبعده 48 ساعة؛ مذاق معدني؛ راقب التنميل أو التشنج أو الدوخة؛ خفّض الجرعة عند الكبد الشديد.
الحمل: يتجنب في الثلث الأول إلا لضرورة (خراج شديد)؛ الطبيب يقرر.
لا يعطى الستيرويد ولا مضادات الحركة (لوبراميد) في الدوسنتاريا الأميبية لأنها تزيد خطر التضخم السام.
تجنب الجمع بين ميترونيدازول وwarfarin بدون متابعة INR.

إضافة: وصفات الممارسة العامة (مرجع ثالث)

الجرعات المصدرية أدناه كما وردت، وبعضها يختلف عن المراجع الحديثة (شوف التحديث). الجرعة النهائية بأمر الطبيب/الصيدلي حسب الوزن والعمر والحمل.

الطور النشط (Vegetative form)

النوع ده من الأميبا سهل القضاء عليه ويحتاج الجرعة العادية من Metronidazole.

الدواء	الجرعة
Metronidazole: Flagyl 500 — Amrizol 500	قرص 3 مرات يومياً لمدة أسبوع
Secnidazole: Fladazole 500	4 أقراص بعد الأكل مرة واحدة فقط ولا تتكرر

طور الكيس (Cyst form)

أصعب في القضاء عليه ويحتاج علاج مختلف. يُفضل علاج كل أفراد الأسرة بنفس العلاج.

الدواء	الجرعة
Metronidazole + Diloxanide: Furazol tab — Furamibe forte tab	قرصين 3 مرات يومياً لمدة 10 أيام
Secnidazole: Fladazole 500	4 أقراص بعد الأكل يومياً لمدة 3 أيام

لو Furazol ناقص من السوق وعنده Cyst form؟

يأخذ Flagyl لمدة أسبوع، ثم يقف أسبوع عشان يستنى الأميبا الناتجة من الـ Cysts، ثم يأخذه أسبوع كمان.

تحديث

Secnidazole: الجرعة المرجعية للبالغين 2 جم مرة واحدة مع بداية الوجبة، وللأطفال 30 مجم/كجم مرة واحدة (نشرة الدواء). جرعة الكتاب (4 أقراص 500 مجم = 2 جم) تتطابق مع ذلك؛ أما تكرارها 3 أيام فللطور الكيسي بحسب المصدر وغير مؤكد في المراجع: يقرره الطبيب.
الطور النسيجي الفعّال يُتبع بدواء قاتل للأكياس داخل الأمعاء (diloxanide/paromomycin) لأن الميترونيدازول وحده لا يكفي.

دور التمريض

قيّم

عدد مرات البراز، الدم والمخاط، المغص، الحرارة، علامات الجفاف.

↓

العينة

براز طازج في وعاء نظيف (وليس من التواليت) ويرسل بسرعة؛ قد تتكرر 3 عينات.

↓

الدواء

ميترونيدازول بعد الأكل. حذّر المريض: طعم معدني، غثيان، بول داكن، ممنوع الكحول أثناء العلاج وبعده 48 ساعة، راقب التنميل.

↓

الحذر

لا تعطي مضاد إسهال قوي (مثل لوبراميد) بدون أمر الطبيب في الإسهال الدموي.

↓

الوقاية

احتياطات تلامس، غسل اليدين، تخلص من البراز بأمان.

↓

المتابعة

بلّغ عن حمى أو ألم كبد.

تفاصيل إضافية

في الخراج الكبدي: راقب الحرارة (متذبذبة)، ألم الجنب الأيمن/الكتف، وأي ضيق نفس (انفجار في الجنب). Flagyl الوريدي: يُعطى ببطء 30–60 دقيقة، وراقب الغثيان والطعم المعدني وتجنب الكحول (رد فعل). Tetracid/Hostacycline: بعد الأكل مع سوائل وبعيداً عن اللبن والحديد والمضادات الحموضة. Dilozole/Furamibe: ثقّف المريض على إكمال الأيام العشرة حتى مع غياب الأعراض.

تفاصيل التمريض الإضافية

احتياطات العدوى

احتياطات الإخراج/التلامس: قفاز ومريلة، غسل اليدين بالماء والصابون (الكحول لا يقتل الأكياس)، تطهير الحمام والأسطح بالكلور، حمام مخصص لو أمكن، والتخلص الآمن من البراز والقيء.

↓

السوائل والتغذية

قيّم الجفاف (نادر لكن ممكن)، ORS حسب الحاجة، أكل خفيف قليل الألياف الخشنة والدهون أثناء الإسهال ثم يتحسن تدريجياً، تغذية بروتين وسعرات لتعويض الوزن.

↓

المراقبة

عدد مرات البراز، الدم والمخاط، الحرارة، انتفاخ البطن وحجمه، ألم البطن (أو علامات الثقب: صلابة، ألم شديد)، ألم الكبد، الوعي، الداخل والخارج.

↓

التوثيق والتصعيد

سجل شكل البراز، الأدوية والوقت، الأعراض الجانبية، نتائج العينات. بلّغ فوراً عن بطن منتفخ متصلب أو حمى عالية أو ألم أيمن شديد أو دم غزير أو قيء مستمر.

علامات الخطر

بلّغ الطبيب:

حمى وألم أيمن علوي (خراج كبدي)
إسهال دموي غزير ودوخة
انتفاخ شديد وألم بطن (تضخم القولون)
تنميل أو تشنج أثناء ميترونيدازول
بطن متصلب شديد الألم وصدمة (ثقب)
ضيق نفس وألم صدر بعد خراج الكبد (انفجار في الجنب)
لا تحسن بعد 72 ساعة من الميترونيدازول في الخراج
مريض حامل أو رضيع مصاب

تثقيف المريض

اغسل إيديك بالصابون بعد الحمام وقبل الأكل.
اشرب ماء نظيف واغسل الخضار والفاكهة.
كمّل الدواء كاملاً مع الكورس الثاني لو كتبه الطبيب.
لا تشرب كحول مع ميترونيدازول.
الأسرة تتفحص لو في أعراض.
غلي الماء أو استخدام فلتر جيد، وعدم الشرب من الترع أو الطلمبات غير المعالجة.
اغسل الخضار الورقية جيداً (انقعها في ماء نظيف مع خل ثم اشطفها) أو اطبخها.
حامل الكيس (بدون أعراض) يتعالج برضه، وما يحضّرش أكل لغيره قبل العلاج.
راجع الطبيب لو عاد الإسهال بعد الشفاء لإعادة الفحص.

نقاط مهمة

إسهال متكرر ومغص وزحير ودم ومخاط بدون حرارة
التحليل: طور نشط أو كيس
Flagyl للطور النشط، Furazole للكيس حسب البروتوكول المتبع
يحتاج غالباً دواءً يقتل الأكياس بعد ميترونيدازول
لا كحول مع ميترونيدازول
احتياطات النظافة والتلامس
تقسيم العلاج: حامل الكيس (Diloxanide)، قولون خفيف (Metronidazole + Diloxanide)، دوسنتاري (وريدي ثم فموي)، كبد (+ Chloroquine)
العينة طازجة دافئة وتصل المعمل خلال 30 دقيقة للأطوار النشطة