النقرس

Gout

ألم ليلي مفاجئ في إصبع القدم الكبير: اعرف كيف تتعامل مع النوبة، ودواء الوقاية، وإيه اللي ممنوع في الأكل والأدوية.

ما هو المرض؟

النقرس (Gout) التهاب مفاصل حاد بيحصل بسبب ترسب بلورات حمض اليوريك (Urate) في المفصل والأنسجة تحت الجلد والعظم والغضروف. بيظهر غالباً كألم مفاجئ في مفصل واحد (Mono-articular)، وأشهر مكان هو مشط-سلامى إصبع القدم الكبير (Metatarsophalangeal joint of big toe).

ألم مفاجئفي مفصل واحد

إصبع القدم الكبيرأشهر مكان

2 لترماء يومياً

نقطة مهمة

مستوى حمض اليوريك في الدم ممكن يطلع طبيعي أثناء نوبة النقرس نفسها (ملاحظة المصدر). التشخيص يعتمد على الصورة الإكلينيكية وبلورات السائل المفصلي.

الأسباب

عوامل ترفع اليوريك أو تحفّز النوبة

كثرة البروتينات واللحوم الحمراء والأحشاء والمأكولات البحرية
الكحول (خاصة البيرة) والمشروبات المحلاة بالفركتوز
السمنة وقلة الماء والجفاف
أدوية: المدرّات الثيازيدية (Thiazides) والأسبرين بجرعات صغيرة وبعض أدوية السل
أمراض الكلى والضغط والسكر والدهون
وراثة وسن وجنس (الرجال أكتر)
صدمة أو جراحة أو صيام مفاجئ أو بدء/وقف علاج اليوريك

ملاحظة

المصدر نصح بتجنب الشاي والقهوة والكولا. الحديث: القهوة قد تخفض اليوريك بشكل بسيط، والمشكلة الأكبر في المشروبات السكرية والكحول واللحوم الحمراء والأحشاء.

نقرس ثانوي

قد يظهر النقرس كمضاعفة لمرض آخر أو لدواء مثل مدرات الثيازيد وبعض أدوية السرطان الكيماوية. ويمكن أن تتكون حصوات كلى من حمض اليوريك. التكرار في نفس المفصل يتلف المفصل، وارتفاع اليوريك المزمن يرتبط بتقدم تصلب الشرايين.

الأعراض والعلامات

الشكاوى (Complaint)

ألم في مفصل مشط-سلامى إصبع القدم الكبير
بداية حادة مفاجئة (Acute onset) في مفصل واحد
ترسب اليورات تحت الجلد والعظم والغضروف (عقد النقرس Tophi)

شكل النوبة الكلاسيكي

ألم شديد جداً (بيمنع المريض حتى من لمس الملاية) غالباً في الليل
المفصل أحمر وساخن ومتورم ومؤلم عند اللمس، وقد ترتفع الحرارة قليلاً
أماكن أخرى: الكاحل، الركبة، الرسغ، الكوع
بين النوبات المريض سليم، ومع التكرار تتلف المفاصل وتظهر عُقد (Tophi) في الأذن والكوع والأصابع

انتبه

مفصل ساخن ومتورم مع حرارة مرتفعة وقشعريرة = لازم نستبعد التهاب مفصل بكتيري (Septic arthritis) فوراً: طوارئ.

الفحوصات

شفط السائل المفصلي (Synovial fluid aspiration): بلورات اليورات على المجهر (المؤكِّد للتشخيص)
حمض اليوريك في الدم (Serum uric acid): مرتفع غالباً، لكن ممكن يطلع طبيعي حتى مع النقرس
تحليل البول: بلورات يورات (Urate crystals) مرتفعة
وظائف الكلى، السكر، الدهون، صورة الدم، ESR/CRP
أشعة على المفصل أو سونار (الترسبات والتآكل في المراحل المتأخرة)

دورك

جهّز المريض لشفط المفصل (عقيم، موافقة، دواء مسكن)، وأرسل العينة فوراً للمعمل بدون تأخير، ولا تثلّجها.

العلاج

أثناء النوبة الحادة

راحة تامة (Complete bed rest) لمدة 24 ساعة أو حتى زوال الأعراض

الدواء	الجرعة (من المصدر)	ملاحظات
Cataflam 50 مجم (ديكلوفيناك بوتاسيوم)	قرص 3 مرات بعد الأكل	مضاد التهاب: حذر مع قرحة المعدة والكلى والقلب
Colchicine 0.5 مجم	قرص كل 8 ساعات	الأفضل مبكراً؛ أوقف وبلّغ عند الإسهال أو القيء
أو Hostacortin 5 مجم (بريدنيزولون)	في الحالات الشديدة التي لا تستجيب: 7 أقراص صباحاً و5 مساءً ثم سحب تدريجي خلال 7 أيام	جرعة عالية: تتحدد بأمر الطبيب فقط

تحديث

المراجع الحديثة (ACR 2020) تقترح للنوبة: كولشيسين بجرعة مبدئية 1.2 مجم ثم 0.6 مجم بعدها بساعة ثم 0.6 مجم مرة أو مرتين يومياً، أو مسكن NSAID بأقل جرعة فعالة، أو كورتيزون (بريدنيزولون حوالي 30-40 مجم يومياً لعدة أيام) بدل الجرعات الأعلى. الأفضل بدء العلاج مبكراً. اتباع أمر الطبيب أولاً.

بين النوبات (Prophylaxis)

الدواء	الجرعة (من المصدر)	الغرض
Colchicine 0.5 مجم	قرص مرتين يومياً	يمنع النوبات (خصوصاً أول 3-6 شهور من خفض اليوريك)
No Uric 100 مجم (Allopurinol)	قرص مرة واحدة يومياً حتى ينخفض اليوريك تحت 6 مجم/دل	يخفّض إنتاج اليوريك

تحديث

الهدف الحالي لحمض اليوريك أقل من 6 مجم/دل (أقل من 5 في وجود عُقد). ويبدأ Allopurinol بجرعة منخفضة ويرتفع تدريجياً (مع الكلى الضعيفة بداية أقل) بمتابعة وظائف الكلى والكبد ومعالجة الطفح (خطر حساسية شديدة نادرة). ويُعطى معه دواء وقائي للنوبات (كولشيسين أو NSAID أو كورتيزون صغير) 3-6 شهور.

الأكل ونمط الحياة

الإكثار من شرب الماء (2 لتر يومياً)
تجنب الشاي والقهوة والكولا والأسبرين والثيازيدات (حسب المصدر)
التقليل من أكل البروتينات
إنقاص الوزن
تجنب الكحول وخاصة البيرة، والأحشاء، والمشروبات المحلاة

إضافات تكميلية

مدرّات اليوريك (Uricosurics) مثل Probenecid وSulfinpyrazone: تزيد طرح اليوريك بالكلى، للنقرس المزمن أو المتكرر، ولا تُعطى لمن يطرح بالفعل كمية كبيرة من اليوريك (أو من لديه حصوات).
مثبطات Xanthine oxidase: Allopurinol، وبديل حديث Febuxostat.
تجنب الأسبرين بجرعات منتظمة لأنه يحبس اليوريك.
حمية قليلة الدهون والكوليسترول لأن ارتفاع اليوريك يعجّل تصلب الشرايين.
تثبيت المفصل للراحة.

دور التمريض

قيّم الألم والمفصل

قيّم شدة الألم بمقياس 0-10، المفصل (احمرار، حرارة، تورم)، حرارة الجسم. لو الحرارة عالية ومفصل ساخن جداً: بلّغ فوراً للتفرقة عن العدوى.

↓

ريّح المفصل

راحة السرير 24 ساعة أو حتى التحسن، ارفع القدم، دعم على وسادة، ورفع الغطاء عن المفصل (بيتألم من الملاءة).

↓

كمادات

أكياس ثلج ملفوفة بقماش لفترات قصيرة بتهدّي الألم والتورم، وراقب الجلد.

↓

أعطِ الأدوية بأمان

NSAIDs بعد الأكل: اسأل عن قرحة المعدة والكلى والحساسية. Colchicine: راقب الإسهال والقيء وتوقف وبلّغ، مع تجنب تداخلات ماكروليد. كورتيزون مع أكل وسحب تدريجي، راقب السكر والضغط. Allopurinol: راقب الطفح فوراً.

↓

السوائل

2-3 لتر ماء يومياً ما لم يوجد منع (قلب/كلى): بيساعد الكلى على طرد اليوريك.

↓

متابعة التحاليل

حمض اليوريك، وظائف الكلى والكبد، وصورة الدم.

↓

ثقّف

التزام بالدواء الوقائي، تقليل البروتينات والكحول، وإنقاص الوزن.

تفاصيل تمريضية من المصدر

السوائل: حتى 3 لتر يوميا ما لم يوجد مانع، لمنع تبلور اليوريك بالكلى.
تجنب لمس المفصل الملتهب بلا داعي وارفع الغطاء والملابس عنه.
مصادر البيورين المرتفعة: الديك الرومي، الأحشاء، السردين، السمك الصغير (Smelts)، الماكريل، الأنشوجة، الرنجة، والبيكون.
الكحول يمنع طرح اليوريك بالكلى.
متابعة حمض اليوريك بالمصل.

علامات الخطر

بلّغ الطبيب فوراً لو:

مفصل ساخن ومتورم مع حرارة مرتفعة أو قشعريرة
طفح جلدي أو حمى أو قرح فم بعد Allopurinol
إسهال شديد أو قيء أو ضعف عضلات مع الكولشيسين
ألم شديد في الخاصرة أو دم في البول (حصوات)
ألم بطن أو براز أسود مع المسكنات
نقص البول أو ارتفاع الكرياتينين

تثقيف المريض

اشرب 2 لتر مياه يومياً.
قلل اللحوم والأحشاء والمأكولات البحرية والبيرة والمشروبات المحلاة، وخفّف وزنك.
ما توقفش Allopurinol أثناء النوبة إلا بأمر الطبيب، وخده يومياً.
خد المسكن بعد الأكل، والكولشيسين بالمواعيد وإن جالك إسهال بلّغ الطبيب.
الأسبرين والمدرّات ممكن ترفع اليوريك: اسأل طبيبك.
ريّح المفصل وكمدّه بالثلج وقت النوبة.

نقاط مهمة

النقرس التهاب مفصل حاد من ترسب بلورات اليورات، وأشهر مكان إصبع القدم الكبير
التشخيص: بلورات اليورات في السائل المفصلي (حمض اليوريك قد يكون طبيعياً في النوبة)
النوبة: راحة + Cataflam + Colchicine أو كورتيزون للشديدة
بين النوبات: Colchicine + Allopurinol (No Uric) لخفض اليوريك
سوائل 2 لتر، تقليل البروتينات والكحول، تخسيس الوزن، تجنب الأسبرين والمدرّات
مفصل ساخن مع حرارة = اشتبه عدوى مفصلية
Probenecid وSulfinpyrazone مدرات يوريك، وتجنب الأسبرين المنتظم.