التهاب المرارة الحاد

Acute Cholecystitis

ألم أعلى يمين البطن بعد الأكل الدسم: علامة مورفي، المسكنات، ومتى المرارة تحتاج جراحة.

ما هو المرض؟

التهاب المرارة الحاد (Acute cholecystitis) هو التهاب في جدار المرارة، وفي أغلب الحالات سببه حصوة تسد قناة المرارة (Cystic duct). المرارة بتتورم، وبيحصل ألم شديد فوق الجانب الأيمن من البطن وغثيان وحرارة.

~90%سببها حصوات

RUQأعلى يمين البطن

USأهم فحص

الفرق بين المغص المراري والتهاب المرارة

المغص المراري ببساطة بيروح خلال ساعات (أقل من 6 ساعات عادة) ومفيش حرارة. التهاب المرارة الحاد بيستمر أكتر ومعاه حرارة وزيادة كرات بيضاء وحساسية شديدة عند الفحص، وده يحتاج مستشفى.

تكملة

التهاب المرارة غالباً مع حصوات (Cholelithiasis). انسداد القناة المرارية بحصاة يحبس الصفراء، فيحدث وذمة وتمدد المرارة ونقص تروية جدارها. المزمن ينتج عن انسدادات متكررة فتنكمش المرارة ويقل تخزين الصفراء. العوامل: تقدم السن، الأنثى، السمنة، تاريخ عائلي، الريجيم السريع، الحمل. المضاعفات: ثقب، غرغرينا، التهاب صفاق، خراج، وبنسبة صغيرة سرطان المرارة. خطر الجراحة أعلى مع كبار السن والأمراض المصاحبة.

الأسباب

حصوات المرارة (الأشهر) تسد قناة المرارة
حالات بدون حصوات (Acalculous): مرضى العناية المركزة، الحروق، الجراحات الكبيرة، السكر، الصيام الطويل أو التغذية الوريدية
عدوى بكتيرية ثانوية في السائل المحبوس

عوامل الخطورة (مفتاح «5 F»)

Female (أنثى)، Forty (حوالي 40)، Fertile (حمل وولادات)، Fat (سمنة)، Fair (بشرة فاتحة)
فقدان وزن سريع، وراثة، سكر
أكل دهني (بيسبب الألم بعد الوجبات)

الأعراض والعلامات

الأعراض (Complaint)

ألم بطن حاد في أعلى الجانب الأيمن (RUQ) و/أو منطقة الإبيجاستريوم
الألم شديد ويستمر عدة ساعات
غثيان وقيء وفقدان شهية وعسر هضم وحرقان
حرارة خفيفة (Low grade fever)

الفحص الطبي (Examination)

ألم عند الضغط في الربع الأيمن العلوي (Right hypochondrium)
الألم ممكن يمتد للظهر أو الكتف الأيمن
الألم مرتبط بالوجبات خصوصاً الدسمة
علامة مورفي (Murphy’s sign) إيجابية

علامة مورفي

الطبيب بيضغط تحت الحافة اليمنى للأضلاع ويطلب من المريض ياخد نفس عميق؛ لو المريض يوقف نفسه من الألم فالعلامة موجبة.

مضاعفات (دايماً راقبها)

غنغرينا أو ثقب في المرارة، تجمع صديد (Empyema)، التهاب بريتوني
انسداد القناة الصفراوية: يرقان + حمى + قشعريرة (Cholangitis)
التهاب البنكرياس الصفراوي
انسداد معوي بحصوة كبيرة (نادر)

إضافات من دليل الاستقبال

الألم المغصي الشديد في الجانب الأيمن تحت الضلوع (Rt hypochondrium) أو الإبيجاستريوم، وقد ينتشر للظهر أو الكتف الأيمن؛ غالباً واحدة ست تخينة في الأربعينات.
تاريخ حصوة المرارة وعسر الهضم بعد الأكل الدسم: غالباً المريض كان عنده حصوة وبيجيله مغص كل فترة والألم يزيد مع الأكل السمين مع انتفاخ في البطن.
سخونية وعرق شديد (Diaphoresis).
ألم شديد وتصلب (Guarding) في الربع الأيمن العلوي، والعيان مش مستحمل لمسك.
علامة Murphy: عند طرف الغضروف الضلعي التاسع الأيمن.

التشخيص التفريقي

التهاب البنكرياس الحاد
قرحة المعدة
احتشاء عضلة القلب (خصوصاً كبار السن)
الحماض الكيتوني السكري (DKA)

تكملة

ألم أعلى البطن أو الشرسوف أو أعلى اليمين ينتقل للكتف اليمنى
علامة مورفي (Murphy): توقف الشهيق عند الضغط على أعلى اليمين
غثيان وقيء خاصة بعد الدهون، وفقدان شهية، حمى، انتفاخ وتجشؤ
حكة من أملاح الصفراء
براز طيني اللون (Clay) لغياب اليوروبيلينوجين
صفار الجلد (Jaundice) واصفرار بياض العين (Icterus) — عند البشرة الداكنة افحص الكفين وباطن القدمين
بول داكن رغوي

الفحوصات

التحاليل والفحوصات

الفحص	الغرض
سونار البطن والحوض (US)	هام جداً: حصوات، سُمك جدار المرارة، سوائل حولها، علامة مورفي بالسونار
أشعة سادة (Plain X-ray)	تستبعد أسباب تانية (انسداد، حصى كلى، غازات)
كرات الدم البيضاء (TLC)	ارتفاعها يدل على التهاب
CRP	يدل على شدة الالتهاب
وظائف الكبد والبيليروبين	لو ارتفعوا فكّر في حصوة في القناة الصفراوية
أميليز/ ليباز	لاستبعاد التهاب البنكرياس

ممكن يطلب الطبيب CT أو MRCP أو مسح HIDA في حالات الشك.

فحوصات لاستبعاد أسباب ثانوية للألم

الفحص	الهدف
سونار البطن	أهم فحص: يبين حصوة محشورة (Impacted gallstone)
ECG	في كبار السن لاستبعاد احتشاء القلب
RBG (سكر عشوائي)	استبعاد DKA
أميليز الدم	استبعاد التهاب البنكرياس
أشعة صدر	استبعاد قرحة مثقوبة
CBC	زيادة كرات بيضاء

تكملة

سونار المرارة: حصوات والتهاب
HIDA scan أكثر حساسية لانسداد القناة
CT، MRCP، ERCP
بيليروبين مباشر وغير مباشر مرتفع عند الانسداد، WBC مرتفع
ALP وAST وLDH مرتفعة مع اضطراب الكبد

العلاج

أولاً: أثناء النوبة (حسب المصدر)

الفئة	الدواء (الاسم التجاري)	الملاحظة
مسكن	Adolor (أدولور) 30 مجم — Ketorolac، وريدي	مسكن غير ستيرويدي (NSAID)
مضاد تشنج	Visceralgine (فيسيرالجين) أمبول — Tiemonium	يخفف التقلص في الجهاز الهضمي والمرارة
للمعدة	Zantac (زانتاك) أمبول	لعلاج التهاب/حموضة المعدة
للغثيان	Primperan (بريمبيران) أمبول — Metoclopramide	لعلاج الغثيان والقيء

ممكن تُخفف الأمبولات دي كلها على محلول جلوكوز 5% أو محلول ملح أو رينجر (حسب أمر الطبيب).

في حالات المغص المراري الشديد، ممكن يُستخدم Nalufin (Nalbuphine) وهو من أدوية الجدول (مُراقَب): يُخفَّف لحجم 10 سم³ ويُعطى المريض من 2 إلى 6 سم³.

تحديث

Zantac (Ranitidine) اتسحب من أسواق كتير بسبب شوائب NDMA؛ البدائل المتاحة هي Famotidine أو مثبطات المضخة (Pantoprazole، Omeprazole). ومع Nalbuphine: احسب الجرعة بالملّيجرام قبل الإعطاء لأن تركيز الأمبولة يختلف، وأعطها ببطء مع مراقبة التنفس.

ثانياً: بين النوبات (حسب المصدر)

تجنب الأكل الدسم
Conaz (كوناز) قرص كل 12 ساعة لمدة 10 أيام إلى أسبوعين (التركيب غير مؤكد — راجع النشرة)
Rowachol (روواكول) كبسولة جرعة واحدة قبل النوم (مستحضر من زيوت عطرية يُستخدم لحصوات المرارة)
Petro (بترو) قرص مرتين أو 3 مرات يومياً — Drotaverine + Caffeine + Paracetamol: مسكن ومضاد للتشنج

ثالثاً: الجراحة

حسب المصدر: الجراحة لو مفيش استجابة بعد 10–15 يوم من العلاج الطبي.

تحديث

التوجه الحديث (Tokyo Guidelines 2018): التهاب المرارة الحاد يُعالج غالباً باستئصال المرارة بالمنظار (Laparoscopic cholecystectomy) مبكراً خلال أيام قليلة من بداية الأعراض (يفضل خلال 7 أيام، وحتى 10 أيام) لو حالة المريض تسمح، بدل الانتظار أسابيع. وتُعطى المضادات الحيوية (مثل Ceftriaxone + Metronidazole) في الحالات المتوسطة والشديدة بحسب بروتوكول المستشفى. المريض عالي الخطورة ممكن يُعمل له تفريغ للمرارة عن طريق الجلد (Percutaneous cholecystostomy).

إسعاف الاستقبال (حسب الدليل)

500 سم محلول ملح 0.9% يُضاف عليه أمبول Zantac + أمبول Primperan + أمبول Visceralgine + أمبول Ketolac، ثم اطلب نائب الجراحة. غالباً بيخرج من المستشفى ويروح عيادة جراحة لتحديد ميعاد عملية وإزالة المرارة؛ وممكن تتعمل العملية على طول لو العيان جاي في أول 3 أيام.

علاج التهاب المرارة المزمن (بين النوبات) من دليل الاستقبال

الدواء	الجرعة	ملاحظة
Rowachol caps	كبسولة 3 مرات يومياً	مضاد تقلص ومطهر للمرارة (Biliary antispasmodic & antiseptic)
Bilichol caps	كبسولة 3 مرات يومياً	نفس الفئة
Visceralgine tab (Tiemonium)	قرص 3 مرات يومياً	مضاد تقلص

للمريض اللي عنده حصوة بتتعبه: العلاج للتخفيف من المغص أو لحد تحديد ميعاد العملية، لو الحصوة مستقرة.

تكملة

حمية قليلة الدهون
سوائل وريدية للقيء
مضاد قيء: Prochlorperazine، Trimethobenzamide
فيتامينات ذائبة في الدهون (A, D, E, K) عند الحاجة
مسكن: Meperidine حسب المصدر مع تجنب المورفين خوف تشنج عاصرة أوديه — لكن الأدلة الحديثة ضعيفة، والأمر لطبيب الاستقبال
مضادات حيوية للحالة الحادة
دعامة (Stent) أو شفط المرارة بالسونار لغير الصالحين للجراحة
استئصال المرارة بالمنظار أو المفتوح

دور التمريض

قيّم الألم

حدد المكان، الشدة (0–10)، الانتشار للكتف أو الظهر، علاقته بالأكل، ومدة النوبة. كرر التقييم بعد المسكن بـ30 دقيقة.

↓

الأعراض الحيوية والعدوى

حرارة، نبض، ضغط، تنفس كل 4 ساعات (أقل لو غير مستقر). حرارة عالية أو قشعريرة أو نبض سريع وضغط واطي = علامات تعفن (Sepsis) بلّغ فوراً.

↓

صيام وسوائل

اجعل المريض NPO أثناء النوبة، وركّب خط وريدي وأعطِ المحاليل حسب الأمر. سجّل الداخل والخارج والقيء.

↓

أعطِ الأدوية بأمان

Ketorolac: اتأكد من الكلى (كرياتينين)، عدم وجود قرحة أو نزيف أو حساسية أسبرين، وما يزيدش عن 5 أيام. أعطه وريدياً ببطء (15 ثانية على الأقل). Nalbuphine: راقب التنفس والوعي. Metoclopramide: وريدي ببطء 3 دقايق وراقب حركات لا إرادية. التزم بمواعيد المضاد الحيوي.

↓

وضع المريض

وضع مريح، نصف جلوس (Fowler)، ركبتين مثنيتين يخففوا ألم البطن. تجنب التدليك أو الكمّادات الساخنة على البطن بدون أمر.

↓

راقب اليرقان

لون العين والجلد، لون البول داكن؟ براز فاتح؟ حكة؟ دي علامات انسداد القناة.

↓

بعد استئصال المرارة بالمنظار

ألم الكتف طبيعي (غاز CO2) ويروح خلال يومين: ساعده بالمشي. امش مبكراً، وغذاء خفيف قليل الدسم تدريجياً. راقب الجروح الصغيرة، القيء، حرارة، يرقان، ألم متزايد أو انتفاخ.

↓

بعد الجراحة المفتوحة أو مع تركيب مصرف

تنفس عميق وسعال بدعم الجرح، مصرف: اللون والكمية. T-tube لو موجود: اللون الأخضر/الذهبي والكمية.

أولوية الأمان

ألم شديد يزيد مع بطن متصلب (Rigidity) وارتفاع حرارة ونبض سريع = احتمال ثقب أو التهاب بريتوني: بلّغ فوراً وجهّز المريض للعمليات. وما تديش مسكن قوي بدون تقييم الوعي والتنفس والضغط.

التوثيق

درجة الألم قبل وبعد المسكن
الحرارة، الداخل والخارج، لون البول والبراز
وقت آخر وجبة (للجراحة)
الأدوية ومواعيد الحقن

تكملة

تقييم العلامات الحيوية والبطن والألم
جرح العملية: تصريف وعدوى
أنبوب T-tube بعد الجراحة المفتوحة: تفريغ وتسجيل على الأقل كل 8 ساعات (لون وكمية)
تقدم الحمية لقليلة الدهون تدريجياً

تشخيصات

ألم حاد/مزمن
خطر خلل التغذية
غثيان

علامات الخطر

بلّغ الطبيب فوراً لو:

ألم متزايد أو بطن متصلب مع صدمة
حرارة عالية مع قشعريرة أو نبض سريع وضغط واطي
اصفرار العين والجلد مع حمى (التهاب قناة صفراوية)
قيء مستمر لا يتحسن
ألم شديد يمتد للظهر مع انتفاخ (احتمال التهاب بنكرياس)
بعد الجراحة: نزيف، تسريب صفراوي، ألم يزيد، أو حرارة

تثقيف المريض

تجنب الوجبات الدسمة والمقلية والسمن والزبدة بالكميات الكبيرة، كل وجبات صغيرة متكررة.
خد الأدوية بين النوبات بالمواعيد: Conaz كل 12 ساعة، Rowachol قبل النوم، Petro 2–3 مرات.
لو ألم شديد أو حرارة أو اصفرار: روح الطوارئ.
استئصال المرارة بيمنع تكرار النوبات، ولو الطبيب نصح به فما تأجلهوش.
انقاص الوزن تدريجياً (الرجيم السريع بيزوّد الحصوات).

نقاط مهمة

الأعراض: ألم RUQ حاد، قيء، حرارة خفيفة، يمتد للكتف الأيمن
علامة مورفي موجبة والألم بعد الوجبات الدسمة
السونار أهم فحص، ومعاه TLC وأشعة سادة
مسكنات (Adolor) ومضاد تشنج (Visceralgine) وNPO ومحاليل
التوجه الحديث: استئصال المرارة بالمنظار مبكراً
اليرقان مع حرارة وقشعريرة = مضاعفة تحتاج تدخل عاجل
براز طيني وبول داكن وحكة = انسداد صفراوي
T-tube يُفرغ ويسجل كل 8 ساعات على الأقل