الذبحة الصدرية

Angina Pectoris

ألم الصدر بالمجهود: أنواعها، إسعاف النوبة بالنيترات، ومتى تتحول لطوارئ جلطة.

ما هو المرض؟

الذبحة الصدرية (Angina pectoris) هي ألم أو ضغط في الصدر بسبب نقص مؤقت في وصول الدم والأكسجين لعضلة القلب (Ischemia) من غير موت للخلايا. لو الانسداد كامل ومستمر بتتحول لجلطة قلبية (MI).

Rest / NTGالألم بيروح بالراحة أو النيترات

5 دقائقتكرار النيترات

15 mgأقصى جرعة حسب المصدر

للتمريض

ألم صدر ما بيروحش بالراحة والنيتروجلسرين خلال دقائق، أو بقى أشد/ أطول، هو احتمال جلطة (MI). اتعامل معاه كطوارئ فوراً.

تصنيف الذبحة (مراجعة سريعة)

النوع	الوصف
مستقرة (Stable)	الألم بالجهد ويزول بالراحة أو النيترات والأعراض ثابتة النمط
غير مستقرة (Unstable)	تظهر بالراحة أو جديدة أو تزيد شدة/مدة/قوة، لا تزول بالراحة وتتأخر الاستجابة للنيتروجليسرين
برنزميتال (Prinzmetal/Vasospastic)	تحدث غالباً بالراحة أو بمجهود بسيط، وكثيراً بالليل (تقلص شريان)

الذبحة غالباً أول إشارة على وجود مرض قلب تصلبي؛ يظهر الألم لما احتياج العضلة للأكسجين يفوق المتاح. أهم عنصر في الإنذار هو تثقيف المريض ليعرف متى يطلب المساعدة، ويُقيَّم أي تغير في نمط الألم أو ضعف استجابته للعلاج.

الأسباب

أولاً: نقص كمية الدم التاجي (Decreased quantity)

تصلب الشرايين التاجية (Coronary atherosclerosis) — الأشهر
التهاب الشرايين (Arteritis): PAN / الذئبة SLE
أمراض الدم: زيادة كريات الدم الحمراء (PRV)، التجلط المنتشر (DIC)
عيوب خلقية في الشريان التاجي (تضيق)
التمزق (Dissection)
الانسداد بجلطة متحركة (Emboli)
تشنج الشرايين التاجية (Spasm) — تشخيص أفضل
قصور النتاج القلبي (Low cardiac output) مثل ضيق الصمام الأبهري (Aortic stenosis)

ثانياً: نقص جودة الدم (Decreased quality)

فقر الدم (Anemia)
نقص الأكسجين (Hypoxia)

ثالثاً: زيادة احتياج القلب للأكسجين

تضخم البطين (Ventricular hypertrophy)
حالة فرط الحركة الدورية (Hyperdynamic circulation) مثل الغدة الدرقية
ارتفاع ضغط الدم
تسارع النبض (Tachycardia)
الإجهاد الشديد (Severe stress)

عوامل الخطورة (من المصدر + مراجعة)

ارتفاع الدهون (Dyslipidemia)، السمنة، السكر، الضغط
التدخين، قلة الحركة، الوراثة، العمر

الأعراض والعلامات

ألم الصدر (CHEST PAIN)

البند	التفاصيل
المكان	ألم منتشر خلف عظمة القص (Diffuse retrosternal)
الانتشار	الأكتاف، الذراعين، الساعدين، الرقبة، الفك، الظهر، الإبيجاستريوم
يثيره	إجهاد شديد، جو بارد، الجماع، الوجبات الثقيلة
يخففه	الراحة أو النيترات تحت اللسان
أعراض مصاحبة	تعرق، غثيان، قيء، خفقان، دوخة، ضيق نفس

الأنواع

النوع	الوصف
مستقرة (Stable)	ألم بنفس الشدة ونفس طريقة التخفيف
غير مستقرة (Unstable)	1) تدريجية (Crescendo): زيادة التكرار/الشدة/المدة. 2) ألم أثناء الراحة. 3) ألم لا يستجيب للعلاج
برنزميتال (Prinzmetal)	ألم أثناء الراحة بسبب تشنج الشرايين التاجية

تحديث

الذبحة غير المستقرة اليوم جزء من المتلازمة التاجية الحادة (ACS) مع جلطة القلب: لازم تقييم عاجل وECG وتروبونين. وعند النساء وكبار السن والسكر ممكن الأعراض غير نمطية (ضيق نفس، تعب، غثيان بدون ألم صدر).

الفحوصات

رسم القلب العادي (Standard ECG)

طبيعي بين النوبات
أثناء النوبة: هبوط ST (ST depression)، ارتفاع ST في برنزميتال، انقلاب موجة T، اضطراب النظم أو حصار قلب

رسم القلب بالمجهود (Exercise ECG)

الاختبار إيجابي لنقص التروية لو حصل:

ألم صدر نمطي
هبوط في ST
اضطراب نظم بطيني

ممنوع (مضاد استطباب) في:

ضيق صمام أبهري شديد (خطر إغماء مع المجهود)
ضغط مرتفع شديد (خطر نزيف مخي)
فشل قلب احتقاني (يحتاج راحة تامة)
ذبحة غير مستقرة أو جلطة حديثة

قسطرة القلب (Cardiac catheterization) — استطباباتها

ذبحة لا تستجيب للعلاج الدوائي
ذبحة غير مستقرة
ذبحة بعد الجلطة
اختبار مجهود إيجابي بشدة
ذبحة مرشحة لإعادة التروية (Revascularization)
ألم صدر متكرر غير معروف السبب
اضطراب نظم بطيني مقاوم

أخرى

إيكو بالمجهود (Exercise ECHO)
تحاليل: تروبونين (لاستبعاد الجلطة)، دهون، سكر، صورة دم (أنيميا)، غدة درقية

تجهيز المريض للاختبار

خد الأدوية حسب تعليمات الطبيب (بعض أدوية البيتا تُوقف)، لبس مريح وحذاء، ما يأكلش وجبة ثقيلة قبلها بساعتين، وقِس الضغط والنبض قبله.

فحوص إضافية وأدلة التشخيص

ECG أثناء النوبة: انقلاب T (نقص تروية، غالباً أول علامة)، تغيّر ST (إصابة)، Q مرضية (احتشاء)
الإنزيمات: تروبونين وCK-MB (CK-MB يرتفع 2–6 ساعات بعد الاحتشاء)
هولتر (تخطيط محمول 24–48 ساعة)
تصوير الشرايين التاجية أو PET لتحديد اللويحات
اختبار الجهد (رياضي أو دوائي) وإيكو الجهد لكشف خلل حركة الجدار
استشارة قلب
تحاليل غير عاجلة: CBC، كيمياء (أملاح، كلى، سكر، كالسيوم)، PT/INR وPTT لتقييم النزف والمميعات، وproBNP لشدة الفشل
دهون: ارتفاع الكوليسترول الكلي وLDL والدهون الثلاثية وانخفاض HDL = خطر أعلى

العلاج

1) أثناء النوبة (حسب المصدر)

راحة كاملة (Complete REST)
نيترات تحت اللسان: Dinitra 5 mg قرص، يكرر كل 5 دقائق حتى يزول الألم (أقصى جرعة 15 mg)
المورفين: هو الدواء المختار للألم الذي لا يستجيب للنيتروجلسرين

تحديث

الممارسة الحالية (AHA/ESC): لو الألم ما زال بعد 5 دقائق من أول جرعة نيترات يُطلب الإسعاف/طوارئ فوراً. والمورفين في ACS يُعطى بحذر ولألم مقاوم فقط (يؤخر امتصاص مضادات الصفائح ويزيد الغثيان). وأعطِ الأسبرين (حوالي 162–325 مجم مضغ) في الاشتباه بـACS ما لم يكن هناك تحسس أو نزيف. وممنوع النيترات لو ضغط انقباضي أقل من 90، أو أخذ المريض Sildenafil/Vardenafil خلال 24 ساعة أو Tadalafil خلال 48 ساعة، أو احتشاء البطين الأيمن، أو ضيق أبهر شديد.

2) بين النوبات: غير دوائي

تجنب المحفزات
التوقف عن التدخين
تقليل الكوليسترول والدهون المشبعة
وجبات صغيرة خفيفة متكررة
تمارين منتظمة

3) بين النوبات: دوائي

العلاج الثلاثي (Triple therapy): نيترات + حاصرات بيتا + حاصرات قنوات الكالسيوم، مع مضادات الصفائح و/أو مضادات التجلط.

الفئة	الدواء (الاسم التجاري)	الجرعة
نيتروجلسرين فموي	Nitromack Retard 2.5 أو 5 mg كبسولة	3 مرات يومياً
Isosorbide mononitrate	Monomack (مونوماك) 20 أو 40 mg	مرتين يومياً
Isosorbide dinitrate	Dinitra (دينيترا) 5 أو 10 أو 20 mg	مرتين يومياً
حاصر بيتا	Ateno (أتينو) 50 أو 100 mg — Atenolol	مرة يومياً
حاصر كالسيوم	Alkapress (ألكابريس) 5 أو 10 mg — Amlodipine	مرة يومياً
مضاد صفائح	Aspocid (أسبوسيد) 75 mg، Aspirin Protect 100 mg	75–300 mg مرة يومياً بعد العشاء

اختيار العلاج (حسب المصدر)

البدء بالنيترات
للذبحة المجهودية المستقرة: أضف حاصر بيتا أو حاصر كالسيوم
لو الذبحة عادت على دواءين: علاج ثلاثي
الذبحة غير المستقرة: الهيبارين والأسبرين أهم شيء

4) علاج السبب وعوامل الخطورة

السبب: ضغط، تضيق الأبهر، فقر دم، فرط نشاط الدرقية…
عوامل الخطورة: الدهون، السمنة، السكر، الضغط…

تحديث

تحديث حديث: الأساس الآن هو حاصر بيتا أو حاصر كالسيوم كخط أول، ونيترات سريعة (Sublingual) عند اللزوم، وليس النيترات الطويلة وحدها (تُضاف عند اللزوم، مع فترة خالية من النيترات ليلاً لمنع التحمل). ويُضاف ستاتين لجميع المرضى (Atorvastatin 40–80 مجم)، ومثبط ACE/ARB لو ضغط أو سكر أو ضعف قلب، والتحكم بالسكر. والجرعة الدنيا من الأسبرين 75–100 مجم يومياً تكفي. حاصر بيتا غير المختار (Propranolol) ممنوع في Prinzmetal (تشنج)، وعلاجه حاصر كالسيوم + نيترات. وممكن Ranolazine أو Trimetazidine أو Ivabradine كخيار إضافي. وغالباً قسطرة وتوسيع (PCI) أو جراحة (CABG) للحالات الشديدة.

راجع أيضاً دليل «التعامل مع ألم الصدر في الطوارئ» (dis-242): MONA بالأسماء التجارية: Pethedin 50 أو Nalufin، أكسجين، Dinitra 5 تحت اللسان (حتى 3 مرات كل 5 دقايق بعد قياس الضغط)، Aspocid chewable (4 أقراص مضغ). ألم أقل من 15 دقيقة يهدأ بعد 1–3 أقراص = ذبحة مستقرة؛ أكتر من 30 دقيقة بلا استجابة = ACS.

تفاصيل العلاج حسب الفئات

الفئة	الأمثلة / الشكل	الغرض
أكسجين	2–4 لتر/دقيقة	تحديث: يُعطى لو التشبع أقل من 90% أو ضيق نفس، وليس لكل ألم صدر
حاصرات بيتا	بروبرانولول، نادولول، أتينولول، ميتوبرولول	حماية القلب، تقليل الشغل واضطراب النظم
نيترات	نيتروجليسرين تحت اللسان أو بخاخ، أقراص ممتدة، لزقة أو معجون موضعي	توسيع التاجي وتخفيف الألم
أسبرين	—	مضاد صفائح
مورفين وريدي	أثناء الألم الحاد	تخفيف الألم وتقليل الطلب على الأكسجين

إجراء	الوصف
رأب الشريان بالبالون (PTCA)	قسطرة ببالون تتنفخ في الشريان الضيق
دعامة (Stent)	شبكة معدنية تُترك لتبقي الشريان مفتوح
جراحة تجاوز (CABG)	وريد من الساق أو شريان من الذراع/الصدر يُوصَّل لتجاوز الانسداد

حمية قليلة الكوليسترول والملح والدهون.

دور التمريض

عند حدوث ألم صدر

أوقف المريض عن أي نشاط، اقعده أو ارفع رأسه، افتح الملابس. اسأل (PQRST): ما بدأ إمتى؟ أسوأ إيه؟ الشدة 0–10، الانتشار، مدة النوبة، أعراض مصاحبة. قس النبض والضغط وSpO2 والتنفس وسجّلها.

↓

ECG فوراً

عمل رسم قلب 12 قناة خلال 10 دقائق، وأرسله للطبيب. قارن بالسابق. ارتفاع ST = طوارئ جلطة.

↓

أكسجين بحذر

لو SpO2 أقل من 90% أو ضيق نفس. لا تعطي أكسجين زيادة لمريض بنسبة طبيعية.

↓

أعطِ النيترات بأمان

قبل كل جرعة: الضغط الانقباضي (فوق 90–100)، لا Sildenafil/Tadalafil، لا احتشاء بطين أيمن. المريض قاعد (قد يحدث دوخة)، القرص تحت اللسان (لا يُبلع). كرر كل 5 دقائق مع قياس الضغط بعد كل جرعة. لو ظهر صداع قوي أو دوخة أو ضغط منخفض: أوقف وبلّغ. ما تعطيش النيترات الفموية الطويلة لو الضغط واطي.

↓

الأسبرين والمورفين

الأسبرين بأمر الطبيب (مضغ). المورفين/Nalbuphine: جرعات صغيرة وريدية ببطء، راقب التنفس والضغط والغثيان، مضاد (Naloxone) جاهز.

↓

أدوية بين النوبات

Atenolol: نبض قبل الجرعة (أقل من 55–60 أوقف وبلّغ) وضغط وراقب الربو/ COPD وتغطية أعراض هبوط السكر. Amlodipine: تورم الكاحلين وصداع. الأسبرين بعد الأكل (حماية المعدة) وراقب النزف. النيترات الفموية: صداع، دوخة وضعية، والتحمل.

↓

مراقبة مستمرة

مونيتور ECG عند عدم الاستقرار، ابحث عن اضطراب نظم أو حصار، وراقب العلامات الحيوية كل 15 دقيقة أثناء النوبة، ثم كل 1–4 ساعات.

↓

التوثيق

وقت بداية الألم، شدته قبل وبعد كل جرعة، الجرعات والوقت، العلامات الحيوية، ECG ونتيجته، وتعليمات المريض.

أولوية الأمان

ألم صدر لا يزول بـ3 جرعات نيترات (أو 5 دقائق من الأولى) أو يزيد، أو معه عرق بارد وهبوط ضغط وإغماء: نداء الطوارئ فوراً وتجهيز لمسار جلطة قلبية. ولا تترك المريض وحده، ولا تعطي النيترات لمريض ضغطه منخفض.

تثقيف وتجهيز للاختبار

شرح اختبار المجهود وأسباب المنع
أخذ تعليمات ما قبل القسطرة: صيام، حساسية الصبغة، الكلى، وقف بعض الأدوية

نقاط تمريضية إضافية

بلّغ الطبيب لو الضغط الانقباضي أقل من 90 (قد يُؤمر بحجب النيترات منعاً للإغماء)
بلّغ لو النبض أقل من 60 (قد يُؤمر بحجب حاصر بيتا) وراقب النبض باستمرار
قيّم الألم بـ PQRST: المكان، النوع، الانتشار، الشدة 1–10، التوقيت وما سبقه
12-lead ECG جديد مع كل نوبة ألم حتى لو عُمل واحد اليوم
سجل الدخل والخرج لتقييم الكلى
وضع نصف جلوس (Semi-Fowler) مع ثني الركبتين
تحقق من عدم وجود فرق بين معدل القلب ومعدل النبض الكعبري (Pulse deficit)
العلاج السريع: ريح، نيتروجليسرين عند أول ألم، وأتصل بالإسعاف لو الألم أكتر من 10 دقائق أو عند الجرعة الثالثة (جرعة كل 5 دقائق بشرط الضغط يسمح، بحد أقصى 3)

علامات الخطر

بلّغ الطبيب فوراً لو:

ألم صدر أكثر من 5–10 دقائق أو لا يزول بالراحة والنيترات
ألم أثناء الراحة أو يزيد تكراراً/شدة/مدة
عرق بارد، غثيان، ضيق نفس، إغماء
ضغط انقباضي أقل من 90 أو نبض أقل من 50 أو أكثر من 120
نبض غير منتظم أو ارتفاع ST على ECG
صداع شديد أو إغماء بعد نيترات

تثقيف المريض

خلّي قرص النيترات تحت اللسان معاك دايماً. ولما تحس بألم: اقعد، حط القرص تحت اللسان، ولو ما راحش خلال 5 دقائق اطلب الإسعاف.
خزّن القرص في علبته الأصلية الزجاجية واتبع نشرة المنتج في مدة الصلاحية بعد الفتح، لأنه يفقد فعاليته.
لا تأخذ Viagra/Cialis مع النيترات أبداً.
بطّل تدخين، قلّل الدهون، امشي بانتظام، وخفف الوزن، وتحكم في الضغط والسكر.
وجبات صغيرة، وتجنب المجهود والبرد الشديد والانفعال.
خد الأدوية كل يوم حتى لو مفيش ألم.
الأسبرين بعد العشاء.

نقاط مهمة

الذبحة = ألم صدر من نقص تروية مؤقت، يزول بالراحة أو النيترات
الأنواع: مستقرة، غير مستقرة (طوارئ)، برنزميتال
ECG أثناء النوبة: هبوط ST (وارتفاعه في برنزميتال)
نيترات تحت اللسان كل 5 دقائق (أقصى 15 mg حسب المصدر) بشرط الضغط كافٍ
لا تعطِ النيترات مع Sildenafil أو ضغط أقل من 90
العلاج الدائم: ثلاثي + أسبرين + علاج السبب والعوامل