فشل القلب

Heart Failure

ورم في القدمين وضيق نفس؟ الفرق بين فشل القلب الأيسر والأيمن، والمدرّات والديجوكسين، ومراقبة الوزن اليومية.

ما هو المرض؟

فشل القلب (Heart failure) هو متلازمة سريرية بسبب عجز القلب عن ضخ دم كافٍ لاحتياجات الجسم. القلب ممكن يكون ضعيف الانقباض أو متصلب لا يمتلئ كويس، فينتج عنه احتقان (رئة أو أوردة) وقلة تروية (تعب، قلة بول).

LSHFاحتقان رئوي

RSHFاحتقان جهازي (ورم)

Wt ↑زيادة الوزن = احتباس

تصنيف سريع (إضافة)

حسب الكسر القذفي EF: ضعيف الانقباض (HFrEF) أقل من أو يساوي 40%، متوسط (HFmrEF) 41–49%، محفوظ (HFpEF) 50% فأكتر. وحسب الأعراض (NYHA): I بدون أعراض، II تعب مع مجهود عادي، III مع مجهود خفيف، IV عند الراحة.

الركائز الأربعة لأداء القلب

الفشل القلبي ينتج عن خلل في واحد أو أكتر من: الانقباضية، معدل القلب، الحمل المسبق (Preload)، الحمل اللاحق (Afterload). القلوب السليمة تتحمل بعض التغيرات، بينما القلوب المريضة المسنة لا تتحمل فيحدث الفشل. النتيجة في المراحل المبكرة غالباً جيدة والمدى الطويل يختلف حسب الشدة والأمراض المصاحبة.

الأسباب

أسباب فشل الأذين (Atrial)

الأيسر	الأيمن
ضيق الصمام التاجي (Mitral stenosis) ورم أذيني (Atrial myxoma)	ضيق الصمام ثلاثي الشرف (Tricuspid stenosis) ورم أذيني (Atrial myxoma)

أسباب فشل البطين الأيسر (LVF)

ارتفاع ضغط الدم الجهازي
ضيق الأبهر (AS) / ارتجاع الأبهر (AR) / ارتجاع التاجي (MR) / ثقب بين البطينين (VSD)
حالة فرط الحركة الدورية (Hyperdynamic circulation)
جلطة القلب (MI) / التهاب عضلة القلب / اعتلال العضلة (Cardiomyopathy)
انضغاط القلب (Tamponade) / التهاب التامور المضيّق (Constrictive pericarditis)

أسباب فشل البطين الأيمن (RVF)

ارتفاع ضغط الشريان الرئوي (بسبب LVF أو COPD أو جلطة رئوية PE)
ضيق الرئوي (PS) / ارتجاع الرئوي (PR) / ارتجاع ثلاثي الشرف (TR) / ثقب بين الأذينين (ASD)
فرط الحركة الدورية
MI / التهاب عضلة / اعتلال عضلة
Tamponade / Constrictive pericarditis

عوامل مرسّبة (Precipitating factors)

عدوى (أي عدوى، خصوصاً التهاب الشغاف، نشاط الروماتيزم، التهاب الصدر)
أسباب طبية المنشأ: كورتيزون، حاصرات الكالسيوم، ملح زيادة، سوائل وريدية زيادة
جلطة قلبية حادة
اضطراب النظم (مثل الرجفان الأذيني)
أنيميا، فرط نشاط الدرقية، غيرها من فرط الحركة الدورية
إجهاد جسدي وانفعالي
الحمل والمخاض المتأخر
أيضاً: ترك الأدوية أو الملح، NSAIDs، كحول

الأعراض والعلامات

مظاهر نقص النتاج القلبي (Low cardiac output) — في الأيسر أو الأيمن أو الاثنين

العضو	العلامة
المخ	دوخة، صداع، إغماء
العين	زغللة
القلب	ذبحة صدرية
الكلى	قلة البول (Oliguria)
العضلات	سهولة التعب، عرج متقطع
الجلد	شحوب، برودة، زرقة طرفية في الحالات الشديدة

مظاهر احتقان الرئة (فشل أيسر)

ضيق نفس (Dyspnea) — بالمجهود ثم عند الاستلقاء (Orthopnea) والنوبات الليلية (PND)
كحة
نفث دم (Hemoptysis)
عدوى صدر متكررة
انصباب جنبي (Pleural effusion)
طقطقة دقيقة في قاعدة الرئتين على الجانبين (Fine basal bilateral crepitations)

مظاهر احتقان الأوردة (فشل أيمن)

الرقبة: أوردة منتفخة نابضة
الكبد: ألم في الجانب الأيمن (Right hypochondrium)
الأطراف السفلية: ورم في الأماكن المنخفضة (الساقين أو أسفل الظهر Sacrum)

الفحص (Examination)

الفحص	فشل أيسر (LSHF)	فشل أيمن (RSHF)
الضغط	انخفاض الانقباضي	انخفاض الانقباضي
النبض	سريع إلا لو المريض على ديجوكسين أو حاصر بيتا؛ نبض متبادل القوة (Pulsus alternans)	سريع إلا لو ديجوكسين أو حاصر بيتا
التنفس	سريع وسطحي (Tachypnea)	—
الصدر / القلب	إيقاع حصان (Gallop) عند القمة التاجية، نفخات، طقطقة دقيقة بقاعدة الرئتين	إيقاع حصان عند الصمام ثلاثي الشرف، نفخات

متى تكون الحالة حادة؟

ضيق نفس شديد عند الراحة، بلغم رغوي وردي، أو هبوط ضغط وبرودة: وقتها فكّر في وذمة رئوية حادة أو صدمة قلبية (راجع دليل الوذمة الرئوية الحادة).

تدرج الأعراض

المرحلة	العلامات
مبكرة	طقطقة قاعدية بالرئة (Basilar rales)، تبول ليلي (Nocturia)، ضيق نفس بالمجهود، إرهاق، ارتجاع كبدي وداجي موجب (Hepatojugular reflux)، صوت S3
متوسطة	سعال، ضيق نفس بالاستلقاء (Orthopnea)، ألم أعلى يمين البطن لتضخم الكبد، طقطقة قلبية، وذمة، تضخم قلب
متأخرة	وذمة معممة (Anasarca)، بلغم رغوي أو وردي من نفاذية الشعيرات

الصوت	الوصف
S3	صوت ناعم بعد S2 بسبب امتلاء سريع للبطين؛ يُسمع عند القمة (الفراغ الرابع، خط منتصف الترقوة) وأفضل والمريض على جانبه الأيسر، ويدل غالباً على الفشل
S4	قبل S1 عند القمة، بسبب قلب متيبس وانقباض الأذين
نفخة	اضطراب تدفق ويُسمع حول القلب

الفحوصات

الفحوصات (حسب المصدر)

الفحص	اللي بيكشفه
رسم القلب ECG	تضخم القلب، اضطراب النظم، حصار الفرع (BBB)، مرض الشرايين التاجية (CAD)
أشعة الصدر CXR	تضخم القلب، احتقان رئوي، انصباب جنبي
الإيكو (Echo)	تضخم القلب، آفات الصمامات، انخفاض الكسر القذفي EF
قسطرة القلب	حسب الحالة

البحث عن السبب

التحليل	الغرض
إنزيمات القلب	جلطة قلبية
صورة دم CBC	الأنيميا
وظائف الغدة الدرقية	فرط الدرقية
صورة الدهون	ارتفاع الكوليسترول والأحماض الدهنية

وتحاليل أخرى حسب الأعراض.

تحديث

إضافات حديثة: BNP أو NT-proBNP مفيد جداً في تشخيص فشل القلب واستبعاده في ضيق النفس، وتابع كلى وإلكتروليت (Na، K) ووظائف الكبد وسكر. والإيكو هو الأساس لتحديد EF.

مكملات

BNP مرتفع نتيجة تمدد البطينين
ECG: نقص تروية (T مقلوبة)، سرعة نبض، نبضات زائدة
CBC: فقر دم لو Hb أقل من 12 للإناث أو أقل من 14 للذكور
كيمياء: مشكلة كلى أو اضطراب أملاح
CXR فشل أيسر: احتقان رئوي وتضخم البطين الأيسر؛ فشل أيمن: احتقان وانصباب جنبي وتضخم القلب

العلاج

1) علاج غير دوائي

الراحة: راحة بالسرير في وضع نصف جلوس (Semi-sitting) لتقليل العائد الوريدي وتقليل احتياجات الجسم الأيضية
الراحة النفسية: Neuril (نيوريل) 2 أو 5 mg قرص 3 مرات يومياً فموياً — أو Neuril (Diazepam) أمبول وريدي: حسب أمر الطبيب، يُحقن ببطء غير مخفف بمعدل لا يزيد عن 5 مجم/دقيقة (لا يُخفف في محاليل التسريب العادية)
الغذاء: تقليل الملح، تقييد السوائل، وجبات صغيرة متكررة، تقليل الوزن، الإقلاع عن التدخين

2) العلاج المحدد (Specific treatment)

الدواء	الجرعة / الاستخدام (حسب المصدر)
مدرّات: Lasix (لازيكس) 20 أو 40 mg أمبول	1–2 mg/kg/يوم وريدي
Aldactone (ألداكتون) 25 mg قرص	2–3 mg/kg/يوم مرتين يومياً
موسّع أوعية: Nitronal (نيترونال) فيال	10 سم³ تُضاف إلى 90 سم³ جلوكوز 5% على جهاز محلول (سلوسيت). يبدأ التسريب بمعدل 3 نقط/دقيقة ويُضاعف تدريجياً بحيث لا ينزل الضغط عن 100/70 mmHg
ديجوكسين (Digitalization) فموي	الجرعة الأولى 2 قرص يومياً لمدة 5 أيام، ثم الصيانة نصف إلى 1 قرص (0.125–0.25 مجم) يومياً حسب الطبيب
ديجوكسين وريدي (في الوذمة الرئوية الحادة وعدم انتظام النبض السريع)	0.5 mg كجرعة أولى في جلوكوز 5% على 30 دقيقة (لا تقل عن 5 دقائق)، ثم 0.25 mg كل 6–8 ساعات حتى إجمالي التحميل المحدد بأمر الطبيب (غالباً 8–12 مكجم/كجم)، ثم يكمل فموياً
السوق المصري	Lanoxin (لانوكسين) 0.25 mg أقراص و0.5 mg أمبول

تحديث

Aldactone: الجرعة بالكيلوجرام (2–3 mg/kg) تخص الأطفال؛ البالغين عادةً 25–50 mg يومياً مع مراقبة البوتاسيوم والكلى.
Lasix: الجرعة بالجرعة (20–40 mg وريدي أو ضعف الجرعة الفموية المعتادة) ويُعدّل حسب الاستجابة، ولا يُعطى بالكجم عند البالغ.
الديجوكسين: لم يعد العلاج الأول؛ لا يُستخدم «Digitalization 5 أيام» عادة اليوم؛ جرعة الصيانة تقريباً 0.125–0.25 mg يومياً (أقل في كبار السن والفشل الكلوي) مع مستوى هدف 0.5–0.9 ng/mL، ويُستخدم للمرضى الذين لا يزالون بأعراض أو لضبط سرعة الرجفان الأذيني.
Nitronal: استخدم مضخة (Infusion pump) بـ mcg/min بدل نقط/دقيقة لأن حجم النقطة يختلف حسب الجهاز؛ يبدأ عادة 10–20 mcg/min ويزيد 5–10 كل 5 دقائق حسب الأمر، وبحد ضغط يحدده الطبيب (غالباً SBP لا يقل عن 90–100).
Neuril (Diazepam) يخفف القلق ولكن يثبط التنفس؛ بحذر وبأمر الطبيب.
أمينوفيلين: يُستخدم لضيق النفس القلبي في المصدر؛ اليوم لا يُوصى به روتينياً (يزيد النبض واضطراب النظم)، وينحصر في وجود تشنج قصبي.

3) علاج الأعراض

نقص الأكسجين (Hypoxia): أكسجين
ضيق النفس القلبي: Aminophylline (حسب المصدر)

4) علاج السبب والعوامل المرسّبة

ارتفاع الضغط: ضبطه، مثال: Capozide (كابوزيد) قرص مرتين أو 3 مرات يومياً (Captopril + Hydrochlorothiazide)
عدوى الصدر: مضادات حيوية مناسبة، مسكن ومضاد التهاب، ومقشعات

5) علاج العوامل الميكانيكية

مرض صمامي شديد: تبديل الصمام
انصباب التامور: بزل (Tapping)
التهاب التامور المضيّق: استئصال التامور (Pericardiectomy)

تحديث

إضافة: العلاج الأساسي حسب الأدلة في HFrEF = 4 أعمدة: ACEi/ARB/ARNI + حاصر بيتا (Carvedilol/Bisoprolol/Metoprolol succinate) + مضاد مستقبلات الألدوستيرون (Spironolactone/Eplerenone) + SGLT2i (Dapagliflozin/Empagliflozin) (إرشادات AHA/ACC/HFSA 2022 وESC 2021). والمدرّات للأعراض فقط. وحاصرات الكالسيوم من نوع Verapamil/Diltiazem تُتجنب في HFrEF. وتُتجنب NSAIDs وTZD. وكذلك تُحسب فائدة التطعيم (إنفلونزا، ضد الالتهاب الرئوي).

جدول الأدوية حسب المصدر الإضافي

الفئة	أمثلة	ملاحظة
مدرات	فوروسيميد، بوميتانيد، ميتولازون، هيدروكلوروثيازيد، سبيرونولاكتون	تحسن الراحة بخفض الحجم؛ راقب البوتاسيوم والأملاح
مثبطات ACE	كابتوبريل، إينالابريل، ليزينوبريل	خفض الحمل اللاحق
حاصرات بيتا	—	ترفع كسر القذف وتقلل حجم البطين
ديجوكسين	—	يقوي الانقباض
موسعات	نيتروبروسايد، نيتروجليسرين موضعي	خفض الحمل المسبق وتخفيف الضيق
مميعات	وارفارين	للفشل الشديد (خطر الخثرات) ومع AF

تقليل السوائل
وضع Fowler العالي لتحسين حركة الحجاب
أكسجين لتقليل شغل القلب
حمية قليلة الصوديوم

دور التمريض

قيّم القلب والرئتين

نبض كامل دقيقة (انتظام، سرعة)، ضغط (قاعد ووقوف)، تنفس، SpO2، رئتين (Crepitations)، وريد الرقبة، تورم، حجم الكبد، وعي. قارن بالأمس.

↓

الوزن والسوائل

وزّن المريض كل صباح (بعد التبول، قبل الأكل، نفس الميزان والملابس). زيادة 1 كجم في يوم أو 2 كجم في 3 أيام = احتباس: بلّغ. سجل Intake/Output وكمية البول.

↓

وضع المريض

نصف جلوس (Semi-Fowler / Fowler) مع مسند للرجلين لراحة التنفس؛ في الورم رفع الرجلين. لا ثني الركبة طويلاً. غيّر الوضع كل ساعتين لمنع قرح الفراش (الجلد المتورم ضعيف).

↓

أعطِ المدرّات بأمان

Lasix وريدي ببطء (2–5 دقائق، ولا يزيد 4 mg/دقيقة)، أعطه الصبح، سجّل البول بعد 30–60 دقيقة. راقب الضغط (دوخة)، البوتاسيوم (ضعف، نبض غير منتظم)، الصوديوم، والجفاف. Aldactone: راقب ارتفاع البوتاسيوم، لا تعطي مع مكملات بوتاسيوم أو ACEi إلا بمراقبة.

↓

ديجوكسين بأمان

نبض دقيقة كاملة قبل كل جرعة: أقل من 60 (أو 50 للبالغ) أوقف وبلّغ. تأكد من بوتاسيوم طبيعي (نقص البوتاسيوم يزيد السُمّيّة). أعراض السمّيّة: غثيان وقيء، فقدان شهية، رؤية صفراء/هالات، اضطراب نظم، ارتباك. إعطاء وريدي: على 30 دقيقة مع مونيتور.

↓

Nitronal بأمان

مضخة تسريب، مونيتور ضغط مستمر أو كل 5 دقائق أثناء الزيادة. أوقف وبلّغ لو الضغط أقل من الحد الأدنى، صداع شديد، دوخة. تأكد إن المريض لم يأخذ Sildenafil أو Tadalafil. حافظ على الزجاجة/الخط المناسب (بعض الخطوط البلاستيك تمتص الدواء).

↓

ACEi وحاصر بيتا

ACEi: ضغط، كرياتينين، بوتاسيوم، كحة جافة، تورم الوجه (Angioedema: طوارئ). حاصر بيتا: لا يبدأ في فشل حاد، نبض وضغط قبل الجرعة، راقب زيادة الاحتقان.

↓

الغذاء والسوائل

ملح قليل (حسب الطبيب)، سوائل حسب الأمر (غالباً 1.5–2 لتر في الحالات الشديدة)، وجبات صغيرة متكررة. ماء ومحاليل وريدية: بحذر وبمعدل بطيء (زيادة السوائل مرسّب). منع الكحول.

↓

الجلد والنشاط

حماية الجلد، تقليل الجهد: خطط الأنشطة مع راحات، تدريج الحركة، وقاية من الجلطات (جوارب/ حركة).

↓

أكسجين وتهوية

أكسجين لو SpO2 أقل من 90–94% حسب الأمر. ضيق نفس مفاجئ شديد = وذمة رئوية: ارفع الرأس وأبلغ.

أولوية الأمان

ضيق نفس شديد، بلغم وردي رغوي، نبض سريع جداً، ضغط منخفض مع جلد بارد، أو إغماء: طوارئ. اجلس المريض بساقين متدليتين، أكسجين، ونداء الطبيب فوراً.

التوثيق

الوزن اليومي والداخل/الخارج
التنفس والرئتان والتورم
الأدوية (قبل وبعد: نبض/ضغط/بوتاسيوم)
النوم والوضع والنشاط
التثقيف المنجز

نقاط تمريضية إضافية

وزن يومي ودخل وخرج
نصف جلوس للراحة
أكسجين حسب الأمر
ارفع الساقين أثناء الجلوس لتقليل الوذمة
الأكل قليل الملح: لا يوجد «لانشون قليل الملح» لهذه الحالة
بلّغ عن زيادة عدة أرطال (ما يقارب 1.4 كجم أو أكتر) في 1–2 يوم أو احتباس سوائل

علامات الخطر

بلّغ الطبيب فوراً لو:

ضيق نفس شديد أو بلغم وردي رغوي أو زرقة
زيادة وزن 1 كجم في يوم أو 2 كجم في 3 أيام
ضغط انقباضي أقل من 90 أو نبض أقل من 50/أكثر من 120
قلة بول شديدة أو ارتباك
ألم صدر أو إغماء أو خفقان
أعراض سمّيّة ديجوكسين أو بوتاسيوم غير طبيعي
تورم شديد في الوجه أو الحلق بعد ACEi

تثقيف المريض

وزّن نفسك كل صباح وسجّله؛ زيادة 1 كجم في يوم أو 2 كجم في 3 أيام: كلّم الطبيب.
قلّل الملح (المخللات، الجبنة المالحة، الشيبسي، المرقة)، وخد السوائل حسب تعليمات الطبيب.
نام بوسادتين أو أكتر لو ضيق النفس بالليل، وبلّغ لو زاد.
خد الأدوية كل يوم ومتوقفش حتى لو اتحسنت، وإياك والمسكنات NSAIDs.
الديجوكسين: خد نبضك قبل الجرعة، وبلّغ عن غثيان أو تغير الرؤية.
بطّل تدخين، قلّل الوزن، ومارس نشاط خفيف حسب توجيه الطبيب.
خد تطعيم الإنفلونزا والالتهاب الرئوي.
تابع بانتظام ولا تهمل أي عَرَض جديد.

نقاط مهمة

فشل القلب = عجز عن ضخ دم كافٍ لاحتياجات الجسم
الأيسر: احتقان رئوي (ضيق نفس، طقطقة)، الأيمن: احتقان جهازي (ورم، رقبة، كبد)
العوامل المرسّبة: عدوى، ملح وسوائل زيادة، جلطة، اضطراب نظم، أنيميا، حمل
العلاج: راحة نصف جلوس، تقليل الملح، مدرّات، فازودايلاتور، ديجوكسين وعلاج السبب
وزن يومي ومراقبة الداخل والخارج هما أساس المتابعة
ديجوكسين: النبض قبل الجرعة والبوتاسيوم، وLasix يؤثر على البوتاسيوم