قلة العدلات وتثبيط المناعة: احتياطات الكيماوي

Neutropenia & Immunosuppression: Neutropenic Precautions

لماذا الحمى مع قلة العدلات طارئة، تعريف القيم (WBC وANC وصفائح)، الاحتياطات اليومية، أدوية الكيماوي الشائعة وسُمّيتها (دوكسوروبيسين وسيكلوفوسفاميد وسيسبلاتين) ومتى تبلّغ.

ما هو المرض؟

العدلات (Neutrophils) هي خط الدفاع الأول ضد البكتيريا. لما ينزل عددها بشدة (قلة العدلات Neutropenia) يبقى أي ميكروب خطر، وممكن يبدأ كحمى بسيطة ويتحول لتسمم دم في ساعات. غالبًا بيحصل بعد العلاج الكيماوي والإشعاع لأنه بيقتل الخلايا السريعة الانقسام: الورم ومعاه نخاع العظم والغشاء المخاطي وبصيلات الشعر.

القيمة	التصنيف
WBC أقل من 4,000/µL	قلة كرات بيضاء (Leukopenia)
العدلات المطلقة ANC أقل من 1,500/µL	قلة عدلات
ANC أقل من 500/µL	قلة عدلات شديدة: أعلى خطر عدوى

القاعدة الذهبية

الحمى مع قلة العدلات حالة طارئة (Febrile neutropenia): تُجرى مزارع دم ويبدأ مضاد حيوي واسع المجال وريديًا بأسرع وقت (الهدف خلال ساعة من الاشتباه حسب البروتوكول)، من غير انتظار النتائج.

الأسباب

علاج كيماوي أو إشعاع (أشهرها: doxorubicin وcyclophosphamide وcisplatin وغيرها)
أدوية مثبطة للمناعة بعد زرع الأعضاء أو في أمراض المناعة الذاتية
أمراض النخاع: لوكيميا، فشل النخاع (أنيميا لاتنسجية)
عدوى فيروسية شديدة أو نقص تغذية
نقص مناعة خلقي أو مكتسب (HIV)

الأعراض والعلامات

الخلايا	أثر تثبيط النخاع	الدلالة
حمراء	أنيميا (Hb منخفض)	تعب وشحوب وضيق نفس
بيضاء	قلة بيضاء وعدلات	عدوى وحرارة
صفائح	قلة صفائح (أقل من 150,000)	كدمات ونزف؛ البلاغ عند أقل من 50,000

التهاب الفم والغشاء المخاطي (Mucositis) وغثيان وقيء وإسهال
تساقط الشعر وجفاف الجلد وتعب شديد

سؤال امتحان شائع: مريضة سرطان مبيض تتلقى doxorubicin

تُبلَّغ للطبيب: صفائح 48,000 (أقل من 50,000)، حرارة 38.2 م (100.7 ف)، كرات بيضاء 3,600 (أقل من 4,000). أما كرات الدم الحمراء 5 مليون فطبيعية (4.5–6 مليون) ولا تستدعي بلاغًا في هذا السؤال، وكذلك لا يكون زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (PTT) هو المطلوب إبلاغه هنا.

الفحوصات

CBC يومي أو حسب الخطة، وحساب ANC
مزارع دم من الوريد المحيطي ومن القسطرة المركزية قبل المضاد الحيوي
مزرعة بول وبصاق وأشعة صدر عند الحمى
كرياتينين ويوريا وإلكتروليتات (خاصة مع cisplatin)
وظائف قلب (إيكو) قبل وأثناء الأدوية السامة للقلب

العلاج

مضادات حيوية وريدية واسعة المجال عند الحمى فورًا.
عوامل النمو (مثل filgrastim) لتحفيز العدلات بأمر الطبيب، وقد تسبب ألم عظام.
مضادات فطريات/فيروسات وقائية عند الأعلى خطرًا.
تأجيل أو تعديل جرعة الكيماوي بقرار الطبيب.
نقل صفائح أو دم عند الحاجة.

أدوية الكيماوي: أبرز ما يجب مراقبته

الدواء	أبرز السُمّية	مراقبة
Doxorubicin	سُمّية القلب التراكمية، قلة عدلات	وظيفة القلب، العلامات الحيوية
Cyclophosphamide	التهاب المثانة النزفي، تثبيط نخاع	سوائل وفيرة وتبول متكرر
Cisplatin	سُمّية كلى وسمع وغثيان شديد	كرياتينين، دخول وخروج السوائل، ضغط ، بول

تنبيه

الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.

مع Cisplatin

راقب الكلى بدقة: ارتفاع الكرياتينين فوق حوالي 1.3 جم/دل أو نقص البول عن 30 مل/ساعة يستدعي إبلاغ الطبيب فورًا، مع ترطيب وريدي بأمر الطبيب.

دور التمريض

قيّم الحرارة والعلامات

قِس الحرارة بانتظام بالفم أو الإبط وليس الشرج؛ 38 م فأكثر = بلاغ فوري وعدم إعطاء خافض يخفي الحمى قبل الإبلاغ.

↓

احمِ من العدوى

غسل أيدي صارم، غرفة خاصة عند الشدة، كمامة للمريض عند الخروج، ممنوع الزهور والنباتات، اطلب من المرضى بزكام عدم الزيارة.

↓

عناية فم وجلد

فرشاة ناعمة، غسول فم حسب الأمر، ترطيب الجلد، فحص مكان القسطرة وأي جرح يوميًا.

↓

غذاء آمن

طعام مطبوخ جيدًا، فواكه وخضار مغسولة أو مقشرة حسب سياسة المستشفى، تجنب اللحم والبيض غير المطهي.

↓

نزف وإرهاق

لو الصفائح منخفضة: احتياطات النزف، ولو Hb منخفض: راحة ومساعدة بالحركة.

↓

ثقّف الأهل

متى يتصلون بالمستشفى فورًا (حرارة، رعشة، قشعريرة).

مؤشرات الكلى مع cisplatin

كرياتينين أعلى من حوالي 1.3 جم/دل، BUN أعلى من حوالي 20 مجم/دل، وبول 30 مل/ساعة أو أقل = ضائقة كلوية، تُبلَّغ فورًا.
سجل الداخل والخارج بدقة.

قيم طبيعية للمراجعة: RBC 4.5–6 مليون، صفائح 150–400 ألف (أقل من 100 ألف نقص واضح)، WBC 5–10 آلاف (أقل من 4 آلاف قلة).

من المراجعة الشاملة

WBC الطبيعي 5000-10000؛ الكيماوي والإشعاع يقتلان النقي.
لا زهور ولا فواكه طازجة؛ تجنب الزحام؛ حرارة فوق 100.3°F (38°C) أولوية.
قِس الحرارة كل 4 ساعات؛ أبلغ عن التهاب الحلق؛ غسل الأيدي وكمامة للزوار.

علامات الخطر

بلّغ فورًا

حرارة 38 م (100.4 ف) أو أكثر، رعشة، أو هبوط حرارة (علامة متأخرة لتسمم الدم)
تسارع نبض وتنفس وهبوط ضغط أو تغيّر وعي
صفائح أقل من 50,000 أو أي نزف
ارتفاع كرياتينين أو نقص بول مع cisplatin
احمرار أو صديد حول القسطرة المركزية
قرح فم تمنع الأكل والشرب

تثقيف المريض

اغسل يديك كثيرًا واطلب من المحيطين فعل ذلك
قس حرارتك يوميًا وعند أي شعور بالتعب، واتصل فورًا لو 38 م فأكثر
تجنب الزحام والمرضى والمواصلات المزدحمة أثناء الانخفاض
نظّف الأسنان بفرشاة ناعمة، ولا تستعمل خيط أو أدوات حادة في الفم
لا تُقدم على أي تطعيم من غير أمر الأونكولوجي
اشرب سوائل كافية خاصة مع الأدوية السامة للكلى

نقاط مهمة

الكيماوي يقتل كل الخلايا السريعة: ورم ونخاع ومخاط وشعر
ANC أقل من 1,500 قلة عدلات وأقل من 500 شديدة
حرارة 38 م مع قلة العدلات = طوارئ ومضاد حيوي وريدي فورًا
لا حرارة شرجية ولا حقن شرجية ولا زهور
Cisplatin = كلى: كرياتينين فوق 1.3 أو بول أقل من 30 مل/س يُبلَّغ