احتشاء عضلة القلب (الجلطة القلبية)
Myocardial Infarction (MI)
أخطر طوارئ القلب: اتعلم ECG في 10 دقائق، الأسبرين والنيترات والمُذيب بأمان، وإزاي تكتشف المضاعفات قبل ما تحصل.
ما هو المرض؟
الجلطة القلبية (احتشاء عضلة القلب – MI) هي موت جزء من عضلة القلب بسبب انقطاع مفاجئ ومستمر في وصول الدم إليه. السبب الأشهر: خثرة (جلطة) تتكوّن فوق لويحة تصلّب (atheroma) في الشريان التاجي فتسدّه. كل دقيقة تأخير = جزء أكبر من العضلة يموت، لذلك المبدأ الأساسي: الوقت = عضلة.
أي ألم صدر مشتبه في جلطة: لا تنتظر. ECG خلال 10 دقائق، مونيتور، خط وريدي، وبلّغ الطبيب فوراً. لا يُترك المريض لوحده ولا يمشي.
معلومات مكملة من مصدر إضافي
- الأرجح أن عضلة القلب تموت (Necrosis) لانقطاع الدم عن شريان مسدود بلويحة أو جلطة
- قد يكون صامتاً (Silent MI) خصوصاً في مرضى السكر
- الموت المفاجئ بسبب اضطراب النظم يحدث عادةً في أول ساعة
- الإنذار أفضل كلما وصل المريض مبكراً لإمكانية علاج اضطرابات النظم، وبعد الجلطة التأهيل القلبي يساعد على تغيير نمط الحياة بأمان
الأسباب
السبب المباشر
تكوّن خثرة فوق لويحة تصلّب في شريان تاجي (coronary thrombosis on atheroma) تسد الشريان فجأة وتوقف الدم عن جزء من العضلة.
عوامل بتزوّد الخطر (للتثقيف والوقاية)
- ثابتة: السن، الوراثة، الجنس (الرجال أكتر قبل سن اليأس)
- قابلة للتعديل: ارتفاع الضغط، السكر، ارتفاع الكوليسترول، التدخين، السمنة، قلة الحركة
- جلطة بدون ألم محتملة: السكر (اعتلال الأعصاب الذاتي)، كبار السن
الذبحة (angina) = نقص مؤقت في الدم ويزول بالراحة أو النيترات. الجلطة = موت فعلي في العضلة ولا يزول بالراحة. الخط الفاصل بينهم هو المدة والشدة والاستجابة للراحة/النيترات.
الأعراض والعلامات
الألم الصدري النموذجي
هو زي ألم الذبحة لكن:
- أطول (أكثر من 20 دقيقة)
- أشد وبيمتد أكتر (للذراع الشمال، الفك، الظهر، الكتف)
- لا يزول بالراحة ولا بنيترات تحت اللسان
- ممكن يحصل من غير مجهود أو سبب واضح (حتى أثناء النوم)
الشكل غير النموذجي (انتبه!)
- إحساس بعسر هضم أو حرقان في المعدة (كتير بيتفسر غلط)
- ألم في مكان غير معتاد (فك، ظهر، أعلى البطن)
ممكن ماتحسش بألم في: مرضى السكر (اعتلال الأعصاب الذاتي)، المريض اللي مستوى وعيه مضطرب، تحت التخدير، ومريض زرع القلب. في الحالات دي اشتغل بالـ ECG والأعراض البديلة: ضيق نفس، غثيان، عرق، إغماء، تعب مفاجئ.
العلامات عند الفحص
| العلامة | المتوقع | ليه |
|---|---|---|
| المظهر العام | شاحب، عرقان، قلقان/مضطرب | تنشيط الجهاز الودي |
| النبض – المعدل | تسرع أو بطء | تسرع من الألم/الفشل، بطء في الجلطة السفلية (نشاط مبهمي) |
| النبض – الانتظام | عدم انتظام (اضطراب نظم) | أخطر مضاعفات المراحل الأولى |
| النبض – الحجم | صغير | فشل البطين الأيسر أو الصدمة |
| الضغط | ارتفاع في البداية، ثم هبوط | ودي زائد في البداية؛ الهبوط من فشل البطين/الصدمة أو زيادة المبهم |
| الحرارة | ارتفاع متوسط خلال يومين، قد يستمر أسبوع | رد فعل التهابي للنسيج الميت (مش دايماً عدوى) |
| S1 | ضعيف | ضعف انقباض البطين |
| S2 | انقسام معكوس (reversed splitting) | تأخر إغلاق الصمام الأورطي (غالباً LBBB/فشل أيسر) |
| S3 | موجود | عضلة رخوة ضعيفة (بداية فشل) |
| S4 | موجود | قلة مرونة البطين |
| لغط (murmur) | جديد | نخر العضلة الحليمية (papillary muscle) → ارتجاع تاجي |
| احتكاك التامور (rub) | سماع احتكاك | التهاب التامور فوق منطقة الجلطة |
مضاعفات لازم تعرفها (تراقبها كممرض)
- كهربائية: رجفان بطيني VF، VT، بطء شديد، حصار أذيني بطيني، رجفان أذيني
- ميكانيكية: فشل قلب/وذمة رئة، صدمة قلبية، ارتجاع تاجي حاد، تمزق في الحاجز أو الجدار
- أخرى: التهاب التامور، جلطة جدارية وانصمام، أنيوريزم بطيني، متلازمة ما بعد الجلطة
الجلطة السفلية (Inferior MI): ملاحظات سريرية مهمة
- ارتفاع ST في الاشتقاقات السفلية لا يعني دايماً جلطة قلبية: انتبه لـتسلخ الأبهر (Dissecting aneurysm of aorta) فقد يظهر ارتفاع ST سفلي. لو ما انتبهنا وأُعطي مُذيب ممكن يموت المريض.
- مريض الجلطة السفلية قد يأتي بـ: ألم بالمعدة (Epigastric pain)، هبوط ضغط (Hypotension)، بطء قلب (غالباً مؤقت)، حصار قلب (Heart block) (غالباً مؤقت).
- قد يصاحب الجلطة السفلية احتشاء البطين الأيمن (Right ventricular infarction) ويتميز بثلاثي: هبوط ضغط + ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي (JVP) + صدر نظيف (Clear chest).
- الإجراء: نعمل تخطيطاً للجهة اليمنى: ارتفاع ST في V4 (V4R) — أو نسجّل على الجهة اليسرى ونرفع V4 ونضعه على الجهة اليمنى (يسمى V4R) ونبحث عن ارتفاع ST.
- إذا جاء المريض بجلطة سفلية وضغطه والنبض طبيعي: يظل تحت المتابعة لأن أي لحظة قد يحصل هبوط ضغط أو بطء نبض.
• البطين الأيمن يتغذى من الشريان التاجي الأيمن (RCA). • حتى حوالي 50% من الجلطات السفلية يصاحبها احتشاء بطين أيمن. • البطين الأيمن يعتمد على الملء (Preload) في ضخ الدم. • النيترات تقلل الملء فلازم نستخدمها بحذر شديد أو نتجنبها. • الهبوط في الضغط غالباً يستجيب للسوائل الوريدية (يزيد الملء) وقد يحتاج لتراً أو أكثر.
الفحوصات
تخطيط القلب ECG (أول وأهم فحص)
- موجة Q مرضية (تظهر متأخرة وتدل على موت العضلة)
- ارتفاع ST محدّب لأعلى (convex) — علامة STEMI
- انقلاب موجة T
ارتفاع ST في اشتقاقين متجاورين أو أكتر (تقريباً 1 مم في الأطراف و2 مم في V2–V3؛ الحد يختلف حسب السن والجنس) مع أعراض إقفار. حدد الجدار من الاشتقاقات: سفلي (II, III, aVF)، أمامي (V1–V4)، جانبي (I, aVL, V5–V6). في الجلطة السفلية اطلب ECG جانب أيمن لاستبعاد إصابة البطين الأيمن.
الإنزيمات والمؤشرات الحيوية (Cardiac markers)
| المؤشر | التغير | ملاحظة |
|---|---|---|
| CK-MB | مرتفع | يرتفع بعد 3–6 ساعات وينزل في 2–3 أيام (مفيد لاكتشاف جلطة تانية) |
| Troponin T و Troponin I | مرتفع | الأدق والأكثر نوعية؛ يرتفع بعد 2–3 س ويبقى 7–14 يوم. اليوم بنستخدم hs-troponin بقياسين متتاليين |
| LDH | مرتفع | متأخر وغير نوعي (قليل الاستخدام حالياً) |
| كرات الدم البيضاء | مرتفعة | رد فعل التهابي |
| سرعة الترسيب ESR | مرتفعة | رد فعل التهابي غير نوعي |
لا تنتظر نتيجة التروبونين لتبدأ علاج STEMI الواضح على الـ ECG. التشخيص والقرار بيتم على الأعراض + ECG، والتحاليل للتأكيد والمتابعة.
الأشعة والفحوصات الأخرى
- الإيكو (Echocardiography): يكشف عدم حركة الجزء المصاب (akinesia) ويقيّم وظيفة الانقباض (EF) ويكشف المضاعفات الميكانيكية
- القسطرة التاجية (Coronary angiography): تحدد الشريان المسدود وتمهد لفتحه
- تحاليل أساسية: وظائف كلى، بوتاسيوم، سكر، دهون، صورة دم ومعدل تجلط (قبل المُذيب والمُميّعات)
تفاصيل مكملة
- ECG: انقلاب T (نقص تروية)، ارتفاع أو هبوط ST (إصابة)، Q عميقة (احتشاء)
- انخفاض الضغط النبضي بسبب ضعف النتاج
- ارتفاع WBC استجابة التهابية
- CK-MB متسلسل بمنحنى متوقع، وتروبونين I وT يرتفعان خلال ساعة من التلف (في الفحوص عالية الحساسية)
- بول أقل من 25 مل/ساعة لضعف تروية الكلى
العلاج
أولاً: الإجراءات العامة في النوبة الحادة
- مراقبة مستمرة للـ ECG ودورة الدم (continuous ECG & hemodynamic monitoring)
- راحة تامة في السرير
- راحة نفسية: مهدئ مثل Neuril 2 أو 5 مجم قرص 3 مرات يومياً بالفم (حسب الطبيب)
- أكسجين لتجنب نقص الأكسجة
التوصيات الحديثة (ACC/AHA 2025): الأكسجين فقط لو SpO₂ أقل من 90%؛ الأكسجين الروتيني لمريض مشبّع طبيعي لا فائدة منه وقد يضر. المورفين ليس الخيار الأول: النيتروجليسرين أولاً، والمورفين بحذر للألم المستمر.
ثانياً: تسكين الألم
مورفين 10 مجم أمبول: يخفف أمبول واحد في 10 سم محلول جلوكوز 5% (يعني 1 مجم لكل 1 سم)، ويُعطى 2 سم كل 5 دقائق ببطء وريدياً (= 2 مجم كل 5 د) حتى زوال الألم.
ثالثاً: النيتروجليسرين الوريدي
Nitronal (نيتروجليسرين) فيال: يُضاف 10 سم منه إلى 90 سم جلوكوز 5% ويوصَّل بجهاز محلول. الوصفة المحلية الشائعة يوصي بمعدل 3 نقطة/دقيقة أو مضاعفتها بحيث لا ينخفض الضغط عن 100/70 مم زئبق.
بالتركيز الناتج (حوالي 500 مكجم/مل لو الفيال 50 مجم/10 سم — تأكد من تركيز الفيال المكتوب): البداية المعتادة 5–10 مكجم/دقيقة = حوالي 0.6–1.2 سم/ساعة بالمضخة، وتزداد كل 5–10 دقائق حسب الألم والضغط. النقط تتغير حسب نوع الجهاز، فالمضخة أفضل.
رابعاً: إعادة فتح الشريان (Reperfusion)
الأفضل القسطرة العلاجية الأولية (primary PCI) لو متاحة خلال 90–120 دقيقة من أول اتصال طبي. لو مش متاحة في الوقت ده يبقى المُذيب (fibrinolysis) خلال 12 ساعة من بداية الألم (وكلما أبكر كان أفضل).
Streptokinase 1.500.000 وحدة (فيال): الجرعة 750.000 وحدة خلال 20 دقيقة ثم 750.000 وحدة خلال 40 دقيقة (يعني المليون ونصف خلال ساعة).
الستربتوكيناز غير نوعي للفيبرين وممكن يسبب هبوط ضغط حاد وحساسية؛ ولا يُعاد استخدامه عادة لو اتاخد قبل كده (أجسام مضادة) أو بعد التهاب حلق ستربتوكوكي حديث. البدائل الأحدث (tenecteplase/alteplase) أكفأ لو متاحة. الوقت المستهدف: 30 دقيقة من الوصول للبدء.
موانع المُذيب (Contraindications)
| المانع حسب الوصفة الشائعة | التوضيح العملي للممرض |
|---|---|
| قرحة هضمية نشطة | نزيف هضمي نشط أو حديث = خطر نزيف |
| نزيف داخل الجمجمة | مانع مطلق |
| سكتة دماغية | سكتة إقفارية خلال 3 شهور أو أي نزيف مخي سابق |
| حمل | يُقيَّم الخطر/الفائدة (نسبي) |
| ارتفاع ضغط | المقصود ضغط شديد غير مسيطر عليه (فوق 180/110) — اخفضه أولاً بأمر الطبيب |
| إصابة رأس خلال 3 شهور | نزيف مخي محتمل |
| نزيف داخلي خلال 3 أسابيع | نزيف حديث من أي عضو |
| جراحة / رضوض | جراحة أو رض كبير حديث (وحتى الإنعاش القلبي الطويل) |
تسلخ الشريان الأورطي (aortic dissection) المشتبه، أورام المخ، اضطراب تجلط أو مضادات تجلط بجرعة عالية (INR فوق 2)، ونقص صفائح شديد.
خامساً: مضادات الصفائح
4 أقراص Aspocid 75 مجم + 4 أقراص Plavix (كلوبيدوجريل) فوراً (يعني 300 مجم أسبرين + 300 مجم كلوبيدوجريل كجرعة تحميل).
الأسبرين يُمضغ (لا يُبلع كاملاً) 150–300 مجم لأسرع امتصاص. جرعة تحميل الكلوبيدوجريل 300 مجم مع المُذيب (وحتى 75 مجم لو فوق 75 سنة)، و600 مجم قبل الـPCI؛ والجيل الأحدث (ticagrelor/prasugrel) مفضل بعد PCI لو مفيش مانع. بعدها أسبرين 75–100 مجم + مضاد P2Y12 لمدة 12 شهر (مضاد الصفائح المزدوج DAPT).
سادساً: مضادات التجلط
Heparin أمبول 500 وحدة تحت الجلد مرتين أو 3 مرات يومياً لمدة 48–72 ساعة، ثم Marivan (وارفارين) أقراص مرتين يومياً.
الجرعة في الوصفة الشائعة منخفضة مقارنة بالبروتوكولات الحالية. المعتاد: هيبارين غير مجزّأ (UFH) وريدي (60 وحدة/كجم دفعة بحد أقصى 4000، ثم 12 وحدة/كجم/ساعة بحد أقصى 1000) مع متابعة aPTT، أو إينوكسابارين 1 مجم/كجم تحت الجلد كل 12 ساعة (بجرعة وريدية 30 مجم بداية للأقل من 75 سنة) لمدة المكوث بالمستشفى (حتى 8 أيام). الوارفارين ليس روتينياً بعد الجلطة: يُعطى لو في رجفان أذيني أو جلطة بالبطين الأيسر، ويُتابَع بـ INR. اتّبع أمر الطبيب وبروتوكول المستشفى.
سابعاً: أدوية بعد الجلطة (من أول 24 ساعة لو الحالة مستقرة)
| الدواء | الوصفة الشائعة | ملاحظات مهمة |
|---|---|---|
| حاصرات بيتا | Ateno (أتينولول) 50 أو 100 مجم مرة يومياً | ابدأ فمّوياً لو مفيش فشل قلب/صدمة/بطء/حصار؛ راجع النبض والضغط قبل كل جرعة |
| ACE inhibitor | Tritace (راميبريل) 2.5 مجم مرة إلى 3 مرات يومياً | خصوصاً في الجلطة الأمامية، فشل القلب، EF أقل من 40%، السكر؛ راقب الكلى والبوتاسيوم والكحة |
| ستاتين | Ator (أتورفاستاتين) 10 أو 20 مجم (للبيت) | الحالي: جرعة عالية (40–80 مجم) من البداية، وتُعطى مساءً أو في أي وقت |
ثامناً: إعادة التروية الميكانيكية (Mechanical revascularization)
- PTCA (توسيع الشريان بالبالون عبر الجلد، غالباً مع دعامة stent)
- CABG (جراحة تحويل مسار الشريان التاجي)
دواعي الاستخدام: مرضى لم يستجيبوا للمُذيب، أو مرضى لديهم مانع لاستخدام المُذيب (والأفضل عموماً PCI أولاً لو متاحة).
العلاج المنزلي والمتابعة
غير دوائي
- العودة التدريجية للنشاط الطبيعي
- ممارسة الرياضة بانتظام (برنامج تأهيل قلب)
- وجبات صغيرة ومتكررة
- تقليل الوزن للمعدل الطبيعي
- التوقف الفوري عن التدخين
أدوية تقلل تكرار الجلطة وذبحة ما بعد الجلطة
- Aspocid 75 مجم: قرص أو قرصين بعد العشاء (حسب الطبيب؛ الجرعة المعتادة للوقاية 75–100 مجم)
- Ator 10 أو 20 مجم: قرص واحد مع/وسط العشاء
- Ateno 50 أو 100 مجم مرة يومياً
التحكم الجيد في الأمراض المصاحبة
- ضبط ضغط الدم
- ضبط السكر
- ضبط أي مرض جهازي آخر (كلى، غدة درقية...)
ذكرنا احتشاء البطين الأيمن لأهميته: هبوط الضغط هنا يُعالج بـمحلول ملح (N/S) حتى 1 لتر (بسرعة وبمراقبة الصدر). لو الضغط لم يرتفع: أدوية مقوية (Inotropic drugs) مثل دوبوتامين بأمر الطبيب. يُفضّل ألا نعطي مورفين في الجلطة السفلية لأنه ممكن يسبب هبوط الضغط. وتجنّب النيترات.
المراجع الحديثة تفضّل بدء السوائل بجرعات 250–500 مل وتكرارها مع تقييم الصدر وJVP، لأن الإفراط في السوائل قد يضعف البطين الأيمن أيضاً؛ والدوبوتامين هو المقوّي المفضّل لو استمر الهبوط. وإعادة فتح الشريان بالقسطرة مهمة لتحسين البطينين.
الإسعاف الأولي لأي ألم صدر نمطي (MONA) والتفريق بين STEMI وNon-STEMI والذبحة غير المستقرة (ECG + CK, CK-MB, Troponin) وتسلخ الأبهر موجودة بالتفصيل في دليل (dis-242). STEMI: ارتفاع ST وإنزيمات مرتفعة؛ Non-STEMI: هبوط ST وإنزيمات مرتفعة؛ Unstable angina: ECG غير نوعي وإنزيمات طبيعية.
جدول الأدوية حسب المصدر الإضافي
| الفئة | أمثلة | الدور |
|---|---|---|
| أكسجين وأسبرين | — | دعم العضلة ومنع التجلط |
| حالّات الجلطة (Thrombolytics) | ألتبلاز، ستربتوكيناز، أنيستربلاز، ريتبلاز | إعادة فتح الشريان وتقليل الوفيات وحجم الاحتشاء، ثم هيبارين بعدها |
| مضادات اضطراب النظم | أميودارون، ليدوكايين، بروكاينأميد | لاضطرابات النظم والتوصيل |
| كهرباء | تحويل كهربائي لـVT غير المستقر | إعادة الإيقاع الجيبي |
| خافضات الضغط | هيدرالازين | خفض الضغط |
| حاصرات الكالسيوم | فيراباميل، ديلتيازيم | لمنع إعادة الاحتشاء، في الاحتشاء غير Q فقط |
| حاصرات بيتا | بروبرانولول، نادولول، ميتوبرولول | تقليل مدة الألم الإقفاري وVF والوفيات |
| مورفين | — | يخفف الألم والاحتقان الرئوي والطلب على الأكسجين |
| نيترات | نيتروجليسرين | توسيع وتخفيف الألم وخفض الضغط |
- راحة بالسرير في الـCCU، بدون دورة مياه (استخدم كومود بجانب السرير)
- حمية قليلة الدهون والسعرات والكوليسترول
- قسطرة علاجية وفتح الشريان (PCI/Stent) تعطي نتائج ممتازة
المصدر يذكر نافذة 3 ساعات للحلّ؛ المعمول به حالياً: حلّ الجلطة خلال 12 ساعة من بداية الألم (الأفضل خلال 30 دقيقة من وصول المريض لو القسطرة غير متاحة خلال 120 دقيقة)، والقسطرة الأولية (PCI) أفضل خلال 90 دقيقة. الأنيستربلاز والبريتيليوم لم يعودا مستخدمين، والليدوكايين/البروكاينأميد لا تُعطى وقائياً. المميعات وحاصرات بيتا تؤخذ بأمر الطبيب. الوقت = عضلة.
دور التمريض
ممرض الجلطة هو اللي بيقلّل زمن العلاج وبيكتشف المضاعفات المبكرة. الترتيب العملي:
المريض يرتاح نصف جالس، اطلب ECG 12 اشتقاق وأعطِه للطبيب فوراً، سجّل وقت الوصول ووقت بدء الألم. أي تغير جديد: كرر الـECG.
مراقبة مستمرة للنظم والـ SpO₂. عيّنات دم (تروبونين، كيمياء، تجلط) مع الخط الوريدي. بلّغ أي اضطراب نظم فوراً (VT/VF = ابدأ البروتوكول).
اسأل عن حساسية الأسبرين ونزيف نشط، ثم أعطِ الأسبرين مضغاً. الأكسجين فقط لو SpO₂ أقل من 90% (أو ضيق نفس شديد) حسب أمر الطبيب.
تحت اللسان 0.4 مجم كل 5 دقائق (حد أقصى 3) بشرط: انقباضي فوق 90، نبض بين 50 و100، لا دواء فياجرا/سيالس خلال 24–48 ساعة، ولا اشتباه إصابة بطين أيمن (جلطة سفلية). قيس الضغط قبل وبعد كل جرعة. الوريدي: مضخة، ولا تكسر الضغط لأقل من 100/70 (أو انخفاض أكتر من 30 مم عن الأساس).
خفّفه حسب الأمر (1 مجم/سم) وأعطِ 2 سم كل 5 دقائق ببطء. قبل كل جرعة: معدل التنفس أكبر من 12، الضغط، الوعي. جهّز Naloxone ومنبّه للغثيان (أعطِ مضاد قيء بأمر الطبيب). راقب الهبوط والغثيان والنعاس.
قبل البدء: ضغط، فحص موانع (قرحة، نزيف، جراحة، سكتة، حمل، إصابة رأس)، موافقة، خطين وريديين. خلال: مضخة (750 ألف خلال 20 د ثم 750 ألف خلال 40 د). راقب الضغط كل 5–15 د؛ لو هبط: وقف التسريب وارفع الرجلين وسوائل وبلّغ الطبيب (غالباً يُعاد ببطء). راقب الحساسية (طفح، أزيز) وأي نزيف.
لا حقن عضلية ولا وخز شرياني غير ضروري، ضغط على أماكن الوخز 5–10 دقائق، راقب نزيف اللثة/البول/البراز/الأنف، فحص عصبي (صداع جديد، تغير وعي = نزيف مخي، أوقف وبلّغ). علامات نجاح التذويب: زوال الألم وهبوط ST ≥ 50% خلال 60–90 د، مع اضطراب نظم عابر (accelerated idioventricular) وهو شائع. لو فشل: بلّغ لقسطرة إنقاذ.
هيبارين وريدي: aPTT (هدف ~1.5–2.5 ضعف الطبيعي) حسب البروتوكول، وصفائح الدم (خطر HIT). تحت الجلد: بدّل أماكن الحقن ولا تدلك. وارفارين: INR مستهدف 2–3 (كما هو شائع) وتحذير غذائي من الخضار الورقية بكميات متقلبة.
علامات حيوية كل 15 د في البداية ثم كل ساعة، سوائل داخلة/خارجة (البول أكتر من 0.5 مل/كجم/س)، سمع الرئتين (أزيز/فرقعة = فشل)، الوزن، البوتاسيوم والمغنسيوم، وسكر الدم. ارفع رأس السرير لو ضيق نفس.
راحة تامة في السرير أول 12–24 ساعة بعدها حركة تدريجية بأمر الطبيب. وجبات خفيفة صغيرة ومتكررة، قليلة الملح والدهن، وتجنب كافيين كتير. منع الإجهاد (Valsalva): مليّن لو إمساك. هدوء وطمأنة وتقليل الزيارات.
اكتب أوقات: بدء الألم، الوصول، ECG، المذيب/القسطرة، الجرعات، شدة الألم (0–10)، القراءات. سلّم المريض بتسليم منظم (SBAR).
أخطر مضاعفات الساعات الأولى: VF/VT (جهّز جهاز الصدمات والعربة بجانب السرير)، صدمة قلبية (ضغط انقباضي أقل من 90 + برودة وتعرّق وقلة بول)، وذمة رئة، ونزيف بعد المُذيب. أي ألم عائد أو تغيّر في ECG = بلّغ فوراً.
سجّل بوضوح وقت الأسبرين، وقت أول ECG، وقت بدء المُذيب. مؤشرات الجودة (10/30/90 دقيقة) بيتقيّم عليها الفريق.
• اطلب V4R (اشتقاقات يمنى). • قبل النيترات/المورفين: اسأل هل يشتبه RV؟ لو نعم: لا تعطها بدون أمر. • راقب الضغط والنبض باستمرار حتى لو طبيعيين. • جهّز سوائل (ملح) ومضخة لمقوّي. • جهّز أتروبين وباسر للبطء/الحصار. • لو ألم مع اختلاف الضغط بين الذراعين أو ألم ممزق للظهر: فكّر في تسلخ الأبهر قبل المُذيب وبلّغ.
نقاط تمريضية إضافية
- قيّم: أصوات القلب، نفخات، نبض طرفي، الرئتين (سوائل)، SpO2
- ECG 12 وصلة مع أي نوبة ألم ومراقبة مستمرة لاضطراب النظم
- تعليم المريض الفرق بين ألم الذبحة وألم الجلطة ومتى يأخذ النيتروجليسرين ومتى يتصل بالإسعاف
- حمية قليلة الدهون والكوليسترول والصوديوم
- إقلاع تدخين، تقليل النشاط، تأهيل القلب، تقليل التوتر
علامات الخطر
- ألم صدر عائد أو مستمر رغم العلاج
- نبض غير منتظم، تسرع شديد (VT) أو بطء أقل من 40–50، توقف مفاجئ (VF)
- ضغط انقباضي أقل من 90 أو تعرّق بارد وبرودة أطراف وقلة بول (صدمة)
- ضيق نفس شديد، أزيز، بلغم وردي رغوي (وذمة رئة)
- نزيف أو صداع شديد/ضعف/تشوش وعي بعد المُذيب
- طفح أو تورم وجه أو أزيز أثناء تسريب الستربتوكيناز
- غثيان/قيء شديد مع هبوط ضغط بعد نيتروجليسرين
- إغماء أو نبضات ضعيفة وصوت قلب جديد (لغط)
تثقيف المريض
للمريض وأسرته:
- الجلطة اللي حصلت ماتتكررش بالتزامك بالدوا: الأسبرين والستاتين وحاصر بيتا ومثبط ACE ماتوقفهمش من عندك.
- لو الألم رجع أكتر من 15–20 دقيقة ولا زال بعد الراحة والنيترات: إسعاف فوراً (لا تقود بنفسك ولا تنتظر).
- ارجع للنشاط تدريجياً: مشي خفيف ثم أطول، ومتابعة برنامج تأهيل القلب. الرياضة بانتظام.
- وجبات صغيرة متكررة، قلل الملح والدهن المشبع والسكريات، وقلل الوزن.
- بطّل تدخين نهائياً (أهم خطوة).
- اضبط الضغط والسكر والدهون وقيسهم بانتظام.
- تعرّف على أعراض الخطر: ألم صدر، ضيق نفس، تورم رجلين، دوخة، خفقان.
- نيتروجليسرين تحت اللسان: اقعد، قرص واحد، وحافظه في علبته الزجاجية بعيداً عن الضوء والرطوبة.
نقاط مهمة
- الجلطة = موت جزء من عضلة القلب بسبب خثرة على لويحة تصلّب: الوقت = عضلة
- ألم أطول من 20 د، أشد، لا يزول بالراحة أو النيترات، وقد يكون صامتاً (سكر، كبار السن)
- ECG خلال 10 دقائق من الوصول؛ التشخيص بالأعراض + ECG والتروبونين للتأكيد
- الأسبرين مضغاً فوراً؛ الأكسجين فقط لو SpO₂ أقل من 90%؛ النيتروجليسرين أولاً قبل المورفين
- فتح الشريان: PCI خلال 90–120 د، أو مُذيب خلال 30 د من الوصول لو PCI غير متاح
- بعد الستربتوكيناز راقب الضغط والحساسية والنزيف والأعصاب
- بعد الخروج: أسبرين + ستاتين + حاصر بيتا + ACE وإقلاع عن التدخين وتأهيل قلب
- الجلطة السفلية: انتبه للـ RVMI (ثلاثي: هبوط ضغط + JVP مرتفع + صدر نظيف)، اعمل V4R، علاجه سوائل وتجنب نيترات ومورفين
