التهاب السحايا
Meningitis
التهاب سحايا بكتيري = طوارئ: الأعراض، علامات كيرنج، تحليل CSF، المضادات الحيوية حسب العمر والميكروب، ودورك في الأول ساعة والعزل.
ما هو المرض؟
التهاب السحايا (Meningitis) هو التهاب الأغشية اللي بتغلّف المخ والحبل الشوكي، غالباً من بكتيريا أو فيروس أو سل (TB) أو فطريات. الالتهاب البكتيري طارئ مهدد للحياة: كل ساعة تأخير في المضاد الحيوي بتزوّد الوفاة والمضاعفات العصبية.
صداع + حرارة + رقبة متيبسة (أو تغيّر وعي / طفح لا يبهت بالضغط) = اشتباه التهاب سحايا بكتيري. ابدأ المضاد الحيوي فوراً بأمر الطبيب ولا تستنى نتيجة البزل أو الأشعة.
الأسباب
أشهر الميكروبات حسب السن
| الفئة | الميكروبات الأشهر |
|---|---|
| حديثو الولادة (Neonates) | E. coli · المكورات العقدية مجموعة B (Group B Streptococci) |
| أطفال أقل من 14 سنة | H. influenzae (لو أقل من 4 سنين وغير مطعّم) · المكورات السحائية (N. meningitidis) · المكورات الرئوية (Strep. pneumoniae) · السل TB (في المناطق الموبوءة) |
| البالغين والأطفال الأكبر | المكورات السحائية (Meningococcus) · المكورات الرئوية (Pneumococcus) |
| كبار السن ونقص المناعة | المكورات الرئوية · Listeria monocytogenes · السل TB · البكتيريا سالبة الجرام (Gram-negative) · Cryptococcus (فطر) |
تصنيف حسب السبب
- بكتيري/قيحي (Pyogenic): الأخطر والأسرع
- درني (T.B. meningitis): أبطأ بداية، لمفاوي، بيحتاج علاج طويل
- فيروسي/معقّم (Viral/Aseptic): غالباً أخف ويتحسن غالباً بالعلاج الداعم
الـCryptococcus والـTB والـToxoplasma أسباب مهمة في مرضى نقص المناعة (مثلاً HIV).
الأعراض والعلامات
الأعراض والعلامات
- صداع شديد، قيء، حرارة وقشعريرة (Rigors)
- تخليط (Confusion) وهذيان (Delirium) وتشنجات (Convulsions)
- طفح جلدي (Skin rash) — الطفح النزفي اللي لا يبهت بالضغط علامة مكورات سحائية
- علامات تهيّج السحايا (Meningeal irritation): رهاب الضوء (Photophobia)، تيبّس الرقبة (Neck rigidity)، تقوّس الجسم للخلف (Opisthotonos)، علامة كيرنج (Kernig) وبرودزنسكي (Brudzinski) إيجابية
- صدمة (Shock) وتجلط منتشر داخل الأوعية (DIC) في الحالات الشديدة
برودزنسكي: ثني رقبة المريض النايم على ظهره فتنثني الركبتان تلقائياً. كيرنج: المريض نايم، الفخذ والركبة مثنيتين 90° ومحاولة فرد الركبة بتسبب ألم ومقاومة. الأطفال الصغار قد لا تظهر عندهم، وبدلاً منها: اليافوخ منتفخ، بكاء عالي، رفض الرضاعة، خمول.
تحليل السائل النخاعي (CSF)
| البند | قيحي (Pyogenic) | درني (T.B.) | فيروسي (Aseptic) | الطبيعي |
|---|---|---|---|---|
| الخلايا /مم³ | ارتفاع كبير 500–3000 أو أكتر (غالباً متعادلات) | 50–500 غالباً ليمفاوية | 50–500 غالباً ليمفاوية | 0–5 وحيدة النواة |
| البروتين | ↑↑ | ↑ | طبيعي أو ↑ | 20–40 مجم% |
| السكر | أقل من نصف سكر الدم | ↓ | طبيعي | 40–80 مجم% |
| الكلوريد | طبيعي | ↓ | طبيعي | 690–720 مجم% |
الجدول في المرجع كتب الخلايا في القيحي «ليمفاوية»، والصحيح إن الخلايا الغالبة في الالتهاب البكتيري هي المتعادلات (Polymorphs). الليمفاويات هي الغالبة في الفيروسي والدرني. ولاحظ إن ضغط البزل (Opening pressure) يكون مرتفعاً في البكتيري، والـCSF يكون عكراً.
الفحوصات
- البزل القطني (LP): ضغط CSF زائد، خلايا (متعادلات)، بروتين، وسكر منخفض (البكتيريا بتستهلكه)
- مزرعة وحساسية للدم وللـCSF
- أشعة مقطعية CT لمعرفة وجود خراج أو تورم عميق (قبل البزل لو في علامات ضغط مخ زايد أو تشنجات أو وعي متدني)
- فحوصات الجلطات (DIC) وأملاح الدم والسكر وغازات الدم في الحالات الشديدة
الإرشادات الحديثة: خُد مزرعة دم قبل أول جرعة مضاد حيوي، لكن لو البزل هيتأخر (CT أو مريض غير مستقر) ابدأ المضاد الحيوي بدون انتظار. ممنوع البزل لو في علامات ارتفاع ضغط المخ (وعي متدهور، حدقة متسعة، تشنج مستمر)، اضطراب تجلط، أو عدوى جلد مكان البزل.
العلاج
أ) المضاد الحيوي المبدئي لحين نتيجة المزرعة
| الحالة | الدواء المختار | البديل |
|---|---|---|
| حديثو الولادة | Ampicillin + Gentamicin أو Ampicillin + Cefotaxime/Ceftriaxone* | Vancomycin + Gentamicin |
| رضع وأطفال | Ampicillin + Chloramphenicol أو Ceftriaxone | Erythromycin + Chloramphenicol |
| بالغين | Ampicillin + Ceftriaxone | Erythromycin + Chloramphenicol |
ب) العلاج حسب الميكروب بعد المزرعة
| الميكروب | الدواء المختار | البديل (لو في حساسية بنسلين) |
|---|---|---|
| Strep. pneumoniae (مكورات رئوية) | Ceftriaxone + Vancomycin | Ceftriaxone + Rifampicin / Erythromycin |
| Streptococcus مجموعة A و B | Penicillin G | Erythromycin |
| Streptococcus مجموعة D (Enterococcus) | Penicillin + Gentamicin | Vancomycin + Gentamicin |
| Staphylococcus | Gentamicin / Vancomycin | Vancomycin + Penicillin G |
| Listeria monocytogenes | Ampicillin | Trimethoprim-Sulfamethoxazole / Chloramphenicol |
| Meningococcus (مكورات سحائية) | Penicillin G | Cephalosporin جيل ثالث / Chloramphenicol |
| Haemophilus influenzae | Ampicillin أو سيفالوسبورين جيل ثالث | Chloramphenicol |
| سالبة الجرام المعوية (E. coli, Proteus, Klebsiella) | سيفالوسبورين جيل ثالث أو Ticarcillin + Gentamicin | Gentamicin |
| Pseudomonas aeruginosa | Ticarcillin (أو Ceftazidime) + Gentamicin | Gentamicin |
يستمر المضاد الحيوي 10 إلى 14 يوم ولحد ما يرجع سكر السائل النخاعي لطبيعته.
الممارسة الحالية (NICE/IDSA/ESCMID): الأمبيسيلين والأوريثرومايسين والكلورامفينيكول بقوا بدائل محدودة. الأساس للبالغين Ceftriaxone 2 جم وريدي كل 12 ساعة (أو Cefotaxime) ± Vancomycin حسب منطقة مقاومة البنيسلين، ويُضاف Ampicillin/Amoxicillin فوق عمر 50 سنة أو نقص مناعة لتغطية Listeria. العلاج التجريبي يحدده طبيب العناية/الأمراض المعدية حسب بروتوكول المستشفى. Gentamicin لا يخترق السحايا جيداً وهو مكمّل فقط (لو بالنقص الشديد). الـ Ceftriaxone ممنوع للمولود الأقل من 41 أسبوع تصحيحي أو اللي بياخد كالسيوم وريدي، فيستخدم Cefotaxime بدله. وعادة يُعطى Dexamethasone 0.15 مجم/كجم كل 6 ساعات (10 مجم للبالغ) 4 أيام قبل أو مع أول جرعة مضاد حيوي في البالغين والأطفال (غير حديثي الولادة) لتقليل الصمم والمضاعفات.
جرعات وأسماء السوق (Egyptian brands)
| الدواء | الأسماء التجارية | الجرعة |
|---|---|---|
| Gentamicin | Garamycin 80 مجم أمبول · Garamycin 20 مجم أمبول (للأطفال) | بالغ: أمبول 80 مجم عضل كل 8 ساعات · أطفال ورضع: 2 مجم/كجم/8 ساعات عضل |
| Chloramphenicol كبسول | Cidocetine 250 · Mephenicol 250 | بالغ: 25–50 مجم/كجم/يوم (حوالي 8–12 كبسولة) مقسمة كل 4 أو 6 ساعات |
| Chloramphenicol شراب | Cidocetine syrup · Miphenicol syrup | رضيع حتى سنة: ملعقة صغيرة كل 4 أو 6 ساعات · أكبر من سنة: 1–2 ملعقة صغيرة كل 4 أو 6 ساعات |
| Chloramphenicol تحاميل 125/250/500 | Cidocetine · Miphenicol | رضيع: تحميلة 125 مجم كل 6 أو 8 ساعات · طفل أكبر: 250 مجم كل 4 أو 6 ساعات · بالغ: 500 مجم كل 3 أو 4 ساعات |
| Chloramphenicol وريدي | Cidocetine 1 جم فيال | أطفال: 25 مجم/كجم كل 6 ساعات وريد · بالغ: فيال 1 جم وريد كل 6 ساعات |
| Ceftriaxone | Rocephin 1 جم فيال | المرجع: 4 جم مرة يومياً (راجع التحديث: الأشهر 2 جم كل 12 ساعة) |
| Trimethoprim-Sulfamethoxazole | Sutrim قرص · Septazol قرص · Septrin شراب | قرصين أو ملعقة كل 12 ساعة |
ج) العلاج الداعم (Supportive)
- إزالة الجفاف / علاج وذمة المخ (Cerebral edema) وورم الحلمة العصبية (Papilledema) والغيبوبة: Mannitol 25% — 500 سم³ وريدي على مدى 15–20 دقيقة، أو Epidron فيال — 8 مجم وريدي كل 6 ساعات
- الحرارة: Vegaskine لبوس (بالغ أو أطفال) صباحاً ومساءً
- التشنجات: Neuril أمبول — بالغ: أمبول وريدي أو عضل عند اللزوم، أطفال: 0.25 مجم/كجم عند اللزوم
جرعة المانيتول المكتوبة (500 سم³ ثابتة) غير معيارية: الجرعة المعتادة 0.25–1 جم/كجم وبقرار طبيب المخ والأعصاب أو العناية مع متابعة الأسمولارية والكلى. كمان لازم نعرف الاسم العلمي على أمبول Neuril/Epidron من العبوة (غالباً مضاد تشنج بنزوديازيبيني وكورتيكوستيرويد) — ما نديش من غير ما نتأكد. الجرعة الثابتة 8 مجم كل 6 ساعات من الكورتيزون أكبر من الجرعة المعتمدة في السحايا (0.15 مجم/كجم).
د) وقاية المخالطين (Prophylaxis of contacts)
| الدواء | الأسماء | الجرعة |
|---|---|---|
| Rifampicin 300 مجم كبسولة | Rifampicin · Rifadin | بالغ: كبسولتين (600 مجم) قبل الأكل كل 12 ساعة لمدة يومين · طفل: 10 مجم/كجم كل 12 ساعة لمدة يومين |
الوقاية للمخالطين اللصيقين في المكورات السحائية بتتم بقرار الصحة العامة: Rifampicin كما بالمرجع، أو Ciprofloxacin 500 مجم جرعة واحدة للبالغ، أو Ceftriaxone 250 مجم عضل جرعة واحدة (الحامل). المولود أقل من شهر: Rifampicin 5 مجم/كجم. الـ Rifampicin بيلوّن السوائل (البول والدموع) بلون برتقالي وبيقلل فاعلية موانع الحمل الهرمونية. المخالطين لـ H. influenzae غير المطعّمين كمان بياخدوا Rifampicin.
Minocycline كان بيُستخدم قديماً للتخلص من حمل المكورات السحائية.
إضافات تكميلية
- الفطري: Amphotericin B وFluconazole وFlucytosine (Cryptococcus عند ضعيفي المناعة).
- Dexamethasone يقلل الالتهاب في المكورات الرئوية وإعطاؤه قبل أو مع أول جرعة مضاد حيوي.
- Ceftazidime للمصابين بسالبة الجرام والزائفة.
- PCR للـCSF يعطي نتيجة خلال ساعات، والمزرعة قد تستغرق حتى 72 ساعة.
- باراسيتامول للصداع وPhenytoin/Phenobarbital للتشنجات.
- راحة بالسرير حتى يتحسن التهيج العصبي.
دور التمريض
التهاب السحايا طارئ، وأنت أول من يلاحظ التدهور.
حرارة + صداع + رقبة متيبسة / طفح لا يبهت بالضغط (Glass test) / تغيّر وعي = بلّغ الطبيب فوراً وفعّل بروتوكول Sepsis. الرضيع: خمول، رفض الرضاعة، يافوخ منتفخ.
احتياطات القطيرات (Droplet): كمامة جراحية وغرفة منفردة لحد 24 ساعة من بداية المضاد المناسب (المكورات السحائية/H. influenzae). بلّغ مكافحة العدوى عن المخالطين للوقاية.
كانيولا واسعة، مزرعة دم، سكر، لاكتات وCBC وتجلط. ساعد في البزل القطني: وضع جانبي منحني الظهر (Fetal) والركبتين للصدر، تعقيم تام، موافقة مكتوبة، سجل الضغط والعينات بالترتيب (1،2،3) وأرسلها للمعمل فوراً.
بالأمر المكتوب بالجرعة والتوقيت. سجّل ساعة الإعطاء. Ceftriaxone: ما يتخلطش مع محاليل فيها كالسيوم (Ringer). Vancomycin: تسريب بطيء (ما يزيدش عن 10 مجم/دقيقة) لتجنب Red man syndrome، ومتابعة وظائف الكلى. Gentamicin: متابعة الكلى والسمع والمستوى. Chloramphenicol: تحاليل الدم (CBC) ولا يُعطى للمولودين بحذر (Gray baby).
GCS والحدقة وحجمها ورد فعلها والعلامات الحيوية كل 15–30 دقيقة في البداية. راقب: صداع يزيد، قيء قذفي، بطء نبض مع ارتفاع ضغط (Cushing)، تشنجات، يافوخ منتفخ.
رأس السرير مرتفع 30°، رقبة في وضع محايد، غرفة هادئة قليلة الضوء (رهاب الضوء)، جوانب السرير مرفوعة واحتياطات التشنج (Seizure precautions) مع جهاز شفط وأكسجين جاهزين.
سوائل وريدية بتوازن (تجنب زيادة السوائل لأنها تزيد الوذمة المخية) حسب أمر الطبيب. سجل مدخول/خارج وسكر الدم. تغذية أنبوبية لو الوعي ضعيف.
خافض حرارة (Vegaskine لبوس) + كمادات فاترة. إعطاء مضاد التشنج الأمر الطبي عند اللزوم مع مراقبة التنفس (خطر كبت التنفس مع البنزوديازيبينات).
نتائج CSF (خلايا/بروتين/سكر)، ساعة المضاد، الاستجابة، الصمم/الشلل. تأكد من اكتمال المدة 10–14 يوم وتقييم السمع قبل الخروج.
- لو المريض فاقد الوعي: وضع الإفاقة، حماية مجرى الهواء.
- في الأطفال: قياس محيط الرأس يومياً.
- بعد البزل: متابعة صداع، ألم ظهر، ضعف الأطراف، نزف أو تسريب مكان الإبرة.
- قسّم الأدوية الوريدية بدقة؛ الجرعات المتأخرة تقلل النجاة.
تفاصيل إضافية
- العزل حسب الميكروب، وغرفة معتمة بسبب رهاب الضوء.
- تقييم عصبي كل 2–4 ساعات على الأقل (وعي، حدقة، كلام، تماثل الوجه، علامات ارتفاع الضغط).
- لقاح المكورات السحائية: نوعان MPSV4 (متعدد السكاريد) وMCV4 (مقترن)، وسكان السكن الجماعي (سجون، معسكرات، سكن جامعي) أعلى خطراً.
علامات الخطر
- انخفاض الوعي أو GCS أقل بدرجتين
- طفح نزفي ينتشر (Petechiae/Purpura) أو شحوب وبرودة أطراف أو ضغط واطي (صدمة/DIC)
- تشنجات متكررة
- حدقة غير متساوية أو بطء نبض مع ارتفاع ضغط
- يافوخ منتفخ أو صراخ عالي في الرضيع
- ضيق تنفس أو SpO2 منخفض
- قلة بول أو علامات الجفاف
- احمرار/ألم مكان تسريب الدواء الوريدي أو طفح بعد المضاد
تثقيف المريض
- التطعيمات (المكورات السحائية، Hib، المكورات الرئوية) أفضل وقاية.
- المخالطون اللصيقين (أسرة، زملاء سكن) يتواصلوا مع الصحة العامة لأخذ الوقاية.
- كمّل المضاد الحيوي المدة كاملة (10–14 يوم) حتى لو اتحسنت.
- اغسل إيدك، غطّي الكحة والعطس، ما تشاركش الأكواب.
- بعد الشفاء: افحص السمع والتعلم عند الأطفال.
- أي صداع شديد مع حرارة ورقبة متيبسة بعد الخروج = طوارئ.
نقاط مهمة
- السحايا البكتيري طارئ: المضاد الحيوي في أول ساعة بدون انتظار الأشعة
- علامات التهيج: رقبة متيبسة، Kernig وBrudzinski، رهاب ضوء، Opisthotonos
- CSF: القيحي = خلايا كتير (متعادلات) + بروتين عالي + سكر منخفض جداً
- البزل القطني بعد التأكد من عدم وجود علامات ارتفاع ضغط المخ
- الميكروب يختلف بالسن: E. coli وGBS للمولودين، مكورات سحائية ورئوية للأكبر، Listeria لكبار السن
- احتياطات القطيرات + Rifampicin للمخالطين
- المدة 10–14 يوم وراقب السمع والتشنجات
- لقاحا المكورات السحائية: MPSV4 وMCV4، والمجتمعات المزدحمة أعلى خطراً.
