المضادات الحيوية: البنسلينات

Antimicrobials: Penicillins & β-Lactamase Inhibitors

أكبر عائلة مضادات حيوية: Pen G، Benzathine، Ampicillin، Amoxicillin، Cloxacillin، Piperacillin، Augmentin، وكل أسمائها بالسوق وإزاي تديها بأمان.

ما هو المرض؟

مضادات الميكروبات (Antimicrobials) هي الأدوية اللي بتعالج العدوى البكتيرية والفيروسية والفطرية والطفيلية. أكبر مجموعة بالمستشفى هي مضادات β-Lactam (البنسلينات، السيفالوسبورينات، المونوباكتام، الكاربابينيمات). البنسلينات مبيدات للبكتيريا (Bactericidal) بتسمّم جدار الخلية البكتيرية.

الفرق بين مثبط ومبيد

Bactericidal: بتقتل (بنسلين، سيفالوسبورين، أمينوجليكوزيد). Bacteriostatic: بتوقف النمو (تتراسيكلين، كلورامفينيكول). المبيدة تفضل في السحايا والتهاب الشغاف والمناعة الضعيفة.

ملخص عملي بالأسماء التجارية وقواعد الأمان (الأطفال والحمل وG6PD): دليل عملي للمضادات الحيوية.

الأسباب

البنسلينات والسيفالوسبورينات بتمنع تصنيع جدار الخلية البكتيرية فتموت البكتيريا
المقاومة غالباً بإنتاج إنزيم β-Lactamase (Penicillinase) يكسر الحلقة؛ مثل معظم Staph. aureus
لذلك بنضيف مثبطات الإنزيم (Clavulanic acid، Sulbactam، Tazobactam) أو نختار بنسلين مقاوم للإنزيم

مثبطات β-Lactamase (Penicillinase Inhibitors)

أمثلتها: Clavulanic acid، Sulbactam، Tazobactam
هي «ركيزة انتحارية» للإنزيم: ترتبط به فتعطله بشكل غير قابل للعكس
نشاطها المضاد للبكتيريا ضعيف جداً أو معدوم
بتحمي البنسلين من التعطل بإنزيمات بكتيريا مثل Staph aureus وH. influenzae وE. coli وProteus وP. aeruginosa
المستحضرات: Clavulanic + Amoxicillin = E-Moxclav / Augmentin (فموي) · Sulbactam + Ampicillin = Unasyn (فموي، عضل، وريد)

الأعراض والعلامات

الآثار الجانبية للبنسلينات (Side effects)

حساسية (Allergy): شرى (Urticaria)، وذمة وعائية (Angioedema)، صدمة تحسسية (Anaphylactic shock) — حوالي 1 من كل 50 ألف مريض. التجنب: اسأل عن التاريخ المرضي، واختبار حساسية جلدي (Dermal sensitivity test). علاج الصدمة: Adrenaline + Cortisol + Antihistamines. لو حصلت حساسية: أوقف البنسلين وسجّل ذلك، ولا يُعاد إلا بعد تقييم المختص (كثير ممن يُسجَّل عندهم حساسية بنسلين تبيّن أنهم غير حساسين فعلاً)
طفح جلدي مع الأمبيسيلين: في 10% من المرضى، وفي كل مرضى كثرة الوحيدات المعدية (Infectious mononucleosis) والليوكيميا ومن ياخدوا Allopurinol
إسهال بسبب عدوى ثانوية (Superinfection): خصوصاً بعد الأمبيسيلين الفموي: (أ) Candida albicans = مونيليا/بياض فم وإسهال، يُعالج بـNystatin · (ب) التهاب القولون الغشائي الكاذب (Pseudomembranous colitis) من سموم Staph أو Clostridium difficile، يُعالج بـVancomycin فموي أو Metronidazole
تهيج الجهاز العصبي (تشنجات): مع الجرعات العالية أو الحقن بالقناة النخاعية (Intrathecal)
أملاح الصوديوم أو البوتاسيوم: الجرعات العالية = حمل زائد من Na+ أو K+ ممكن يكون خطر على مرضى الكلى والقلب

تحديث

تقدير الحساسية الحديث: أغلب من يدّعون حساسية البنسلين ليسوا حساسين فعلاً. الاختبار الجلدي/التحدي الفموي بواسطة المختص. ومع ذلك، لو المريض عنده ردة فعل شديدة موثقة: لا تعطيه البنسلين، وبلّغ.

الفحوصات

مزرعة وحساسية قبل بدء المضاد (Culture & sensitivity) حتى لو بدأنا تجريبياً
وظائف الكلى لتعديل الجرعة (خصوصاً البنسلين G وPiperacillin والكاربابينيمات)
CBC وصوديوم/بوتاسيوم مع الجرعات العالية
اختبار الحساسية الجلدي قبل الجرعة الأولى حسب سياسة المستشفى

العلاج

1) Benzyl penicillin (Penicillin G) — 1,000,000 وحدة

بنسلين طبيعي
مدة تأثير قصيرة: 4–6 ساعات
حساس للحمض (يتحطم بحمض المعدة) فلا يُعطى فموياً
حساس لإنزيم β-Lactamase (مش فعّال ضد Staph aureus المنتجة للإنزيم)
طيف ضيق: غير فعّال ضد الباسيلات سالبة الجرام مثل Salmonella وH. influenzae
الاستخدامات: عدوى موجبة الجرام: المكورات العقدية غير المعوية، المكورات الرئوية، المكورات البنية (Gonococci)، المكورات السحائية (Meningococci)، الغرغرينا الغازية، التيتانوس، الدفتيريا، الأمراض اللولبية (Spirochetes)
الجرعة: 1–5 مليون وحدة كل 6 ساعات عضل أو وريد أو تسريب (لأنه سريع الإخراج بالكلى)
التحضيرات: Aqua-pen فيال · Penicillin G Sod. فيال

2) البنسلينات طويلة المفعول (آثارها الجانبية b وc وd)

الدواء	الجرعة / الاستخدام	الأسماء التجارية
Procaine penicillin G	600,000 وحدة عضل كل 12–24 ساعة	Penicillin procaine · Diacillin
Fortified procaine penicillin G	Pen G 100,000 + Procaine pen 300,000 وحدة عضل/يوم → بدء سريع + تأثير طويل؛ (الوقاية من التهاب الشغاف قبل الأسنان الآن بجرعة فموية واحدة أموكسيسيلين 2 جم قبل الإجراء بـ30–60 دقيقة لعالي الخطورة فقط، وليس حقن يومية)	Penicillin procaine فيال
Benzathine penicillin G (1,200,000)	1.2–2.4 مليون وحدة عضل كل 1–4 أسابيع. اختيار أول لعلاج الزهري، ومنع تكرار الحمى الروماتيزمية بحقنة كل 4 أسابيع. المستوى الدموي أول أسبوع علاجي والأسابيع التالية وقائي	Durapen-S · Lastipen · Penadur L.A. · Pencid L.A. · Retarpen

تحديث

Benzathine penicillin تُعطى عضل عميق فقط ولا تُعطى وريدياً أبداً (قد تسبب توقف قلب). الجرعة وفترتها تختلف حسب المرض (الزهري المبكر 2.4 مليون وحدة مرة واحدة).

3) البنسلين المقاوم للحمض (فموي) — آثاره a وc وd

Phenoxymethyl penicillin (Penicillin V): بنسلين فموي لعدوى الجهاز التنفسي البسيطة، ووقاية الحمى الروماتيزمية والتهاب الشغاف
Ospen 1000 قرص (1,000,000 وحدة) · Ospen 1500 قرص (1,500,000 وحدة) · Ospen 400 شراب (400,000 وحدة/5 مل) · Cliacil قرص (1,200,000 وحدة)

4) المقاوم لـβ-Lactamase (آثاره a وb وd)

Methicillin: كان يُستخدم أساساً لتشخيص عدوى MRSA (Methicillin-Resistant Staph aureus)

تحديث

الـMethicillin لم يعد يُستخدم دوائياً؛ تحديد MRSA اليوم بحساسية Oxacillin/Cefoxitin.

5) البنسلينات المقاومة للحمض والإنزيم معاً

فعّالة بالفم في عدوى Staph لكن أضعف من Penicillin G
Oxacillin · Cloxacillin · Dicloxacillin · Flucloxacillin

6) البنسلينات واسعة الطيف (Broad spectrum)

فعّالة ضد موجبة وسالبة الجرام: باسيلات مثل H. influenzae وSalmonella وShigella
غير فعّالة ضد Pseudomonas aeruginosa وProteus وKlebsiella
حساسة لـβ-Lactamase فلا تنفع في أغلب Staph aureus
مقاومة للحمض فتنفع فموياً

أ) Ampicillin

الطرق: عضل / وريد / تسريب / فموي، كل 4–6 ساعات
لا يُمتص كاملاً بالفم ويتأثر بالأكل، ويخل بفلورا الأمعاء

الأسماء التجارية	الأشكال
Ampicillin	كبسول 250 و500 · شراب 125 و250 · فيال 250 و500 و1000
Epicocillin	كبسول 250/500 · شراب 125/250 · شراب 500 · فيال 1000
Farcocillin	فيال 250
Amfipen	كبسول 250/500 · شراب 125/250 · فيال 500 و1000

ب) Amoxycillin

شبيه بالأمبيسيلين لكن: (a) يُمتص أفضل بالفم ولا يتأثر بالأكل، (b) مدة تأثيره أطول، (c) غير فعال في الشيجيلا والسالمونيلا، (d) يُعطى عضل وفموي كل 8 ساعات

الأسماء التجارية	الأشكال
Hiconcil	كبسول 250 و500 · شراب 125 و250 · نقط 100
Amoxil	كبسول 500 · شراب 125 و250
E-Mox	كبسول 500 · شراب 125 و250
Biomox	كبسول 250 و500 · شراب 125 و250
Ibiamox	كبسول 250 و500 · شراب 125 و250
Moxipen	كبسول 250 و500 · شراب 125 و250
Amoxicid	كبسول 250 و500 · شراب 125 و250
Ospamox	أقراص 750 و1000 مجم
Farconcil	نقط 100
Flemoxin	شراب 250 · كبسول 500 · نقط 100

7) البنسلينات المضادة للزائفة (Antipseudomonal)

طيف واسع وفعّالة ضد Pseudomonas وProteus
الجرعة: 200–300 مجم/كجم/يوم
حساسة لـβ-Lactamase
تُعطى مع الأمينوجليكوزيدات (Gentamicin) لتحقيق تآزر (Synergism) وتجنب المقاومة
Carboxypenicillins: فعّالة ضد Pseudomonas وProteus موجب الإندول: Carbenicillin (Pyopen) عضل/وريد · Carbenicillin indanyl فموي · Ticarcillin (Ticarpen) وريد
Ureidopenicillins: أقوى من Carbenicillin وتغطي Klebsiella: Mezlocillin (Baypen) وريد · Azlocillin (Azlocil) وريد · Piperacillin (Pipril) عضل ووريد

8) بنسلينات الطيف المعكوس (Amidinopenicillins)

فعّالة ضد سالبة الجرام (Salmonella وShigella) لكن ليس Pseudomonas أو Klebsiella أو H. influenzae
مفيدة في عدوى المسالك البولية والتيفود
Mecillinam (Selexidine) عضل/وريد · Pivmecillinam (Selexid) فموي

تركيبات البنسلين (Penicillin Combinations)

التركيبة	الأسماء التجارية
Amoxicillin + Flucloxacillin	Flumox (كبسول 250/500، شراب 250، فيال 500/1000) · Flucamox (كبسول 250/500، فيال 500/1000) · Hiflucil كبسول · Amofluxine كبسول
Ampicillin + Cloxacillin	Ampiclox (شراب 250، كبسول 500، فيال 500)
Ampicillin + Sulbactam	Unasyn · Unictam · Sulbin (فيال 1500/750/375)
Amoxicillin + Clavulanic acid	Augmentin (شراب 156/312، أقراص 375/625/1000، فيال 600/1200) · Curam (شراب 156/312، أقراص 625/1000) · Magna-biotic (شراب 156/312) · E-moxclav (شراب 156/312، أقراص 375/625) · Hibiotic (شراب 156/312، أقراص 375/625/1000)

تكملة عملية: الحقن طويل المفعول (Benzathine / Procaine) في الممارسة

الأسماء المتداولة في السوق: Retarpen · Pencitard · Depopen · Extencilline (فيال بودرة للعضل).

أشهر مشكلة: الألم الشديد مكان الحقنة

الألم الشديد في العضلة مع تكتل (كلكعة) في مكان الحقن ممكن يصعّب حركة القدم/الرجل.
الطريقة المتبعة في العيادات المصرية: بدل حل الفيال في 3–5 مل ماء مقطر المرفق، يتم حله في 3 مل فقط من مخدر موضعي (Lidocaine / Xylocaine) ثم تُعطى الحقنة، ويُطلب من المريض الحركة المستمرة بعدها حتى لا تتكتل الحقنة.

تحديث

استخدام الليدوكايين كمذيب بيتم بأمر الطبيب أو بروتوكول المستشفى فقط، ومن غير ليدوكايين مع أدرينالين، وبعد التأكد إن المريض مش عنده حساسية للمخدر. الحقنة عضل عميق فقط ولا تُعطى وريدياً أبداً، وتُسحب أولاً للتأكد إنك مش في وعاء دموي.

اختبار الحساسية قبل الحقن (الطريقة المتبعة)

حل الفيال

يُحل الفيال في 5 مل ماء مقطر عادي.

↓

سحب وتخفيف

تُسحب 10 وحدات بسرنجة الإنسولين ثم تُخفف بـ 90 وحدة ماء مقطر.

↓

حقن داخل الجلد (Intradermal)

يُحقن 10 وحدات من الدواء المخفف في بطن الساعد (Forearm) ويُرسم دائرة حول مكان الحقنة.

↓

انتظر 15–30 دقيقة

احمرار أو هرش مكان الحقن = حساسية من البنسلين، ولا تُعطى الحقنة.

بعض الآراء ترى إعادة الاختبار قبل كل حقنة في المرضى اللي بيستخدموا البنسلين طويل المفعول بشكل دوري.
استخدم سرنجة 5 أو 10 مل بإبرة واسعة؛ لأن البنسلين طويل المفعول معروف بإنه يسد الإبرة (Blocked) ويتجمد كالجبس بعد ما يتحل.

تحديث

الاختبار الجلدي بفيال الحقن نفسه عُرف منتشر في العيادات، لكنه ليس الاختبار المعتمد عالمياً: الاختبار المعتمد يتم بمحاليل مخصصة (PPL/MDM) عند مختص، والنتيجة السلبية لا تستبعد تماماً رد فعل حاد. لذلك: جهّز أدرينالين وجهاز الصدمة، راقب المريض 30 دقيقة بعد الحقنة، واتبع سياسة مستشفاك.

Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) — الوحيد الفموي في المجموعة

أقراص أو معلق، يؤخذ كل 6–8 ساعات.
الاستخدام الأساسي: الاختيار الأول في التهاب البلعوم واللوزتين بالمكورات العقدية.
Ospen 1 جم (12 قرص) · Ospen 1.5 جم (12 قرص) · Ospen معلق.

البنسلينات المقاومة للإنزيم (Penicillinase-resistant)

طيف ضيق، مشهورة بتأثير قوي على الـStaph: Methicillin – Cloxacillin – Dicloxacillin – Flucloxacillin.
مفيش لها أسماء تجارية منفردة في السوق المصري؛ بتتباع فقط ضمن تركيبات مع Ampicillin أو Amoxycillin عشان الأموكسيسيلين يقدر يشتغل رغم مقاومة البكتيريا.

يعني إيه MRSA؟

Methicillin-Resistant Staph. aureus: نوع من عدوى المستشفيات ظهرت فيه سلالات من Staph مقاومة للمضادات المعتادة. المصطلح قديماً كان للمقاومة ضد Methicillin بس، وبقى حالياً يشمل أي Staph لا يستجيب للبنسلينات، فيُستخدم بديل زي Vancomycin. وظهرت مؤخراً سلالات مقاومة حتى للـVancomycin وسُميت VRSA.

البنسلينات واسعة الطيف والمركبة (أسماء السوق وجداول الإعطاء)

Ampicillin / Amoxycillin: طيف على موجبة وسالبة الجرام (غالباً موجبة)، بدون تأثير على Staph المنتجة للإنزيم إلا بمثبط. أشكالها فيال (عضل أو وريد) · كبسولات · معلق. أسماء شائعة: Epicocillin (Ampicillin) و Emox · Ibiamox · Biomox · Amoxcil (Amoxycillin). قلّ استخدامهم بسبب المقاومة وتوفر تركيبات أقوى.
المجموعة المركبة هي الأشهر في الجهاز التنفسي والأذن والجيوب، خصوصاً على موجبة الجرام.

التركيبة	الاسم التجاري والأشكال	طريقة الإعطاء
Ampicillin + Flucloxacillin	Ampiflox: معلق 250 · كبسول 250 و500	ملعقة أو كبسولة كل 6 ساعات
Ampicillin + Cloxacillin	Ampiclox: معلق 250 · كبسول 500	ملعقة أو كبسولة كل 6 ساعات
Amoxycillin + Flucloxacillin	Flumox: معلق 250 · كبسول 250 و500	ملعقة أو كبسولة كل 6 ساعات
Amoxycillin + Dicloxacillin	Amoclox: كبسول 500 (علبة 16)	كبسولة كل 6 ساعات
Ampicillin + Sulbactam	Unasyn (مستورد، الأشهر والأفضل): فيال 750 مجم و1.5 و3 جم · قرص 375 · معلق 250. بدائل مصرية: Unictam · Sulbin (فعاليتها جيدة)	حقنة عضل أو وريد، أو قرص أو جرعة بالسم؛ حسب المصدر كل 12 ساعة
Amoxycillin + Clavulanic acid	Augmentin (مستورد): فيال 600 مجم و1.2 جم · قرص 375 و625 مجم و1 جم · معلق 156 و312 و457. بدائل: Hibiotic · Emoxclav · Magnabiotic · Curam. Amoclawin أرخص بكتير وتأثيره جيد حسب رأي أطباء كتير	الحقنة وريد فقط، قرص أو بالسم؛ كل 8 ساعات أو 12 ساعة حسب التركيز
Piperacillin + Tazobactam	Tazocin: فيال 2.25 و4.5 جم	تُحل وتُعطى بالتنقيط الوريدي على مدار نصف ساعة كل 8 ساعات (حسب المصدر). من أشهر الأدوية الفعّالة ضد Pseudomonas

تحديث

جرعات الأدوية الوريدية القياسية تختلف حسب الشدة والكلى: Unasyn وريدي عادةً 1.5–3 جم كل 6 ساعات، و Tazocin 4.5 جم كل 6–8 ساعات؛ نظام الـ12 ساعة ينطبق على الأقراص (Sultamicillin 375 مجم). اتبع أمر الطبيب والصيدلي.

الآثار الجانبية الشائعة للبنسلينات (تكملة)

الحساسية: أشهر مشكلة؛ لذلك ينصح دائماً بالسؤال عن التاريخ أو اختبار الحساسية عند أول استخدام.
الإسهال المرتبط بالمضاد (Antibiotic-induced diarrhea): أشهر مع Ampicillin وAmoxycillin؛ غالباً يخف خلال أيام من وقف الدواء بدون ضرر، وسببه التهاب هضمي بعد إبادة الفلورا الطبيعية. أشهر بكتيريا مسؤولة: Clostridium difficile ممكن تعمل حالات شديدة وخطيرة (Pseudomembranous colitis).
حبوب منع الحمل: لو السيدة بتأخذ حبوب منع حمل وحصل لها إسهال بسبب المضاد، ممكن الامتصاص يقل وتقل الفعالية؛ ينبه على استخدام وسيلة احتياطية (Condom).
الكلى والكبد: في الأمراض الشديدة قد تحتاج الجرعة لتعديل يحدده الطبيب.

تحديث

إرشادات الحمل ومنع الحمل الحديثة (FSRH/CDC): المضادات الحيوية غير المحفزة للإنزيمات (زي البنسلينات) لا تقلل فعالية حبوب منع الحمل بحد ذاتها؛ الخطر فقط لو حصل قيء أو إسهال شديد لأكثر من 24 ساعة (يُعامل كنسيان حبة)، فينصح باستخدام وسيلة احتياطية.

مضادات حيوية لها اعتبارات في الأطفال والحمل

تفصيلها في دليل «أمان المضادات الحيوية: الفئات الخاصة والتداخلات» ضمن موقعنا.

إضافة: لا تشخّص الحمى الروماتيزمية من الحلق + المفاصل + ESR

التهاب حلق أو لوز مع ألم مفاصل وارتفاع ESR أو ASO titre لا يعني بالضرورة حمى روماتيزمية: التشخيص بـ Jones criteria بواسطة طبيب الأطفال، وهو الذي يحدد جرعة وقائية واحدة أو حقن دورية من البنسلين طويل المفعول.

دور التمريض

اسأل عن الحساسية أولاً

تاريخ حساسية البنسلين أو السيفالوسبورين؟ علّمه على الملف والسوار. الجرعة الأولى بمراقبة 30 دقيقة، وجهاز الصدمة وأدرينالين جاهز.

↓

تحقق من الدواء

الاسم العلمي والتركيز والطريقة والمدة. الـAugmentin وريدي: لا يُخلط مع محاليل أخرى. Benzathine عضل عميق فقط. بدّل أماكن الحقن. Procaine: اسأل عن حساسية Procaine.

↓

الجرعات في المواعيد

المدة القصيرة لـPen G (4–6 س) تتطلب انضباط: التأخير يقلل الفعالية. سجّل ساعة كل جرعة.

↓

وقت الأمبيسيلين والأموكسيسيلين

الأمبيسيلين فموي: على معدة فاضية (قبل الأكل بساعة أو بعده بساعتين). الأموكسيسيلين: ما يتأثرش بالأكل.

↓

راقب

طفح، حرارة، إسهال شديد (C. difficile)، بياض فموي (Candida)، تشنجات مع الجرعات العالية، قلة البول، علامات صدمة.

↓

الكلى والإلكتروليتات

Pen G صوديوم/بوتاسيوم: راقب Na+ وK+ والسوائل في القلب والكلى.

↓

تسجيل

سجل أي رد فعل فوراً وبلّغ؛ لا تعيد الدواء لمريض اتحسس.

↓

تثقيف

يكمل المدة كاملة، لا يشارك الأدوية.

علامات الخطر

بلّغ فوراً لو:

صفير/ضيق تنفس، تورم وجه/لسان، ضغط واطي (صدمة تحسسية)
طفح شديد أو تقشر جلدي
إسهال مائي شديد أو دموي بعد المضاد (Pseudomembranous colitis)
تشنجات أو تشوش وعي مع جرعة عالية
قلة بول أو ارتفاع بوتاسيوم
ألم أو تغير لون الطرف بعد حقن Benzathine (حقنة وريدية بالخطأ)

تثقيف المريض

اذكر لأي طبيب أو صيدلي لو عندك حساسية بنسلين.
خد الدواء في مواعيده وكمّل المدة حتى لو اتحسنت.
الأمبيسيلين على معدة فاضية، والأموكسيسيلين مع أو بدون أكل.
بياض في الفم أو إسهال شديد بعد المضاد؟ كلم الطبيب.
حقنة Benzathine مؤلمة وتؤخذ عضلياً كل بضعة أسابيع لمنع الحمى الروماتيزمية: مهم الانتظام.

نقاط مهمة

البنسلين مبيد يمنع تصنيع جدار الخلية
Pen G: 4–6 ساعات، يتحطم بالحمض، حساس للإنزيم
Benzathine عضل فقط: الزهري والحمى الروماتيزمية (كل 4 أسابيع)
Cloxacillin/Flucloxacillin ضد Staph المنتج للإنزيم
Ampicillin يسبب طفح (خصوصاً مع الكثرة الوحيدة وAllopurinol)
Clavulanic/Sulbactam/Tazobactam يحمون البنسلين من الإنزيم
حساسية البنسلين: صدمة 1 من 50 ألف، لا تُعاد أبداً بعد رد فعل شديد