قرحة المعدة والإثنى عشر (القرحة الهضمية)

Peptic Ulcer (Gastric & Duodenal)

الفرق بين قرحة المعدة وقرحة الإثنى عشر، أدوية المعدة كلها وأسمائها في مصر (مضادات الحموضة، H2، PPI، Misoprostol، Sucralfate)، علاج الجرثومة، وإزاي تدير الدواء وتلاحظ النزيف.

ما هو المرض؟

القرحة الهضمية (Peptic ulcer) هي جرح في بطانة المعدة أو الإثنى عشر (أول الأمعاء) بسبب زيادة تأثير الحمض والبيبسين على البطانة. أشهر سببين: جرثومة المعدة H. pylori والمسكنات (NSAIDs).

¼–2ساعة بعد الأكل: ألم قرحة المعدة

2–4ساعات بعد الأكل: ألم قرحة الإثنى عشر

2 أسبوععلاج استئصال الجرثومة

أهداف العلاج (Goals)

تسكين الألم
تشجيع التئام القرحة
منع رجوعها (Recurrence)

ملاحظة

القرحة المعقدة (نزيف، ثقب، انسداد مخرج المعدة) هي اللي ممكن تحتاج جراحة.

تكملة

قرحة المعدة تفضل الانحناء الأصغر (Lesser curvature). قرحة الاثنى عشر أعمق وتصل للطبقة العضلية وترتبط بـ H. pylori. قرح الإجهاد (Stress ulcers) ترتبط بمرض حاد أو إصابة بسبب نقص تروية صغيرة. المضاعفات: نزف أو ثقب (التهاب صفاق، شلل أمعاء، إنتان، صدمة) = جراحة طارئة.

مراجعة PUD

حمض المعدة يحفر قرحًا بالبطانة (مريء/معدة/اثني عشر).
المعدة: ألم حارق يزداد مع الأكل بعد 30–60 دقيقة، فقد وزن، قيء دموي. الاثني عشر: ألم يقل بالأكل ويظهر بعد 2–3 ساعات وأسوأه ليلًا، زيادة وزن، براز أسود قطراني (Melena).
المضاعفات: نزف (Melena، قيء دموي)، انسداد مخرج المعدة، انثقاب = التهاب بريتون: حمّى (أكثر من 37.9°م)، ألم ارتدادي، بطن متصلب كاللوح، ألم وتوتر متزايد، تململ، تسرع نبض وتنفس: أبلغ الطبيب فورًا (التهاب بريتون).
قرح الإجهاد (Stress ulcers): خلال ساعات من حروق (Curling)، إصابة رأس، إنتان، نزف؛ بسبب نقص تروية الغشاء المخاطي.
الأسباب: H. pylori، مضادات الالتهاب (naproxen, indomethacin, ibuprofen)، التوتر.
التشخيص: EGD (صيام وامتناع عن التدخين 8 ساعات قبل؛ تقلصات بعدها وبراز طباشيري عند الباريوم)، سلسلة علوية بالباريوم (سوائل وملينات بعدها).
الأدوية: لـ H. pylori: amoxicillin, clarithromycin, tetracycline, metronidazole, bismuth (Pepto-Bismol)؛ خافضات الحمض: مضادات حموضة، ranitidine، omeprazole؛ حامية الغشاء: sucralfate, misoprostol.
التثقيف: تجنب الحار والدهني والمقلي والحمضي، لا قهوة ولا شاي ولا مشروبات غازية ولا كحول ولا تبغ، تقليل التوتر، تجنب NSAIDs، أبلغ عن براز أسود.

تنبيه الجرعات

الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء (راجع النشرة).

مراجعة التمريض الباطني: PUD

معدية: ألم يزيد مع الأكل بعد 30–60 دقيقة، فقد وزن، وقيء دموي. اثني عشرية: ألم يخف بالأكل ويظهر بعد 2–3 ساعات وليلاً، زيادة وزن، براز قطراني. الأسباب: H. pylori وNSAIDs (نابروكسين، إندوميثاسين، إيبوبروفين) والتوتر. المضاعفات: انثقاب (بريتوان: حمى فوق 100.3ف، بطن صلب كاللوح، تسرع)، نزف، وانسداد مخرج المعدة.

الفحوص: EGD وأشعة الباريوم العلوية. قبلها صيام ومنع تدخين 8 ساعات؛ المتوقع مغص أثناءه وبراز طباشيري بعد الباريوم، واشرب سوائل أكثر وملينات حسب الطبيب.
الأدوية: لـH. pylori أموكسيسيلين، كلاريثرومايسين، تتراسيكلين، ميترونيدازول، بزموت؛ مخفضات الحمض (مضادات حموضة، H2، PPI)، حماة الغشاء (سوكرالفات، ميزوبروستول وهو ممنوع على الحامل).
تثقيف: تجنب الحار والدهني والمقلي والحمضي والكافيين والكحول والتدخين وNSAIDs، وأبلغ عن براز أسود.

تنبيه

الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.

الأسباب

جرثومة H. pylori: السبب الأول (راجع دليل التهاب المعدة المزمن لطرق الفحص)
المسكنات NSAIDs (أسبرين، ديكلوفيناك، إندوميثاسين) والكورتيزونات
التدخين والكحول والكافيين والمشروبات الغازية
الضغط النفسي والأكلات الحارة الثقيلة (عوامل مساعدة)

أدوية لازم تتجنبها المريض

بحسب المرجع: الأدوية المحاكية للباراسمبثاوي (parasympathomimetics)، Tolazoline وPhentolamine، Reserpine، المسكنات المضادة للالتهاب (NSAIDs) مع السماح بالباراسيتامول فقط، الستيرويدات (Cortisol/Prednisolone/Dexamethasone)، الهستامين، كلوريد البوتاسيوم (KCl)، مقويات الشهية (Stomachics) والمساعدات الهضمية (Digestants). وأي دواء يضر البطانة مثل أملاح البوتاسيوم وAlendronate.

الأعراض والعلامات

	قرحة المعدة (Gastric)	قرحة الإثنى عشر (Duodenal)
الألم	أعلى البطن بعد الأكل بـ ¼ إلى ساعتين، بيخف بمضاد الحموضة أو القيء	أعلى البطن بعد الأكل بـ 2–4 ساعات (غالباً جوع وبالليل)، بيخف بمضاد الحموضة وبالأكل
الوزن	نزول وزن (المريض بيخاف ياكل)	زيادة وزن
أعراض ثانية	قيء، ± إمساك	حرقان (Heartburn) وتقلّص ماء الفم (Waterbrash)
حمض المعدة (اختبار الوجبة الصائمة F.T.M)	طبيعي أو زيادة + دم	زيادة حمض بدون دم
أشعة الباريوم	فجوة وشق (Niche & Notch)	غطاء الإثنى عشر مشوّه وحساس وغير منتظم

مضاعفات = طوارئ

قيء دم (Haematemesis) أو براز أسود (Melena)، ألم مفاجئ شديد مع صلابة البطن (ثقب)، قيء متكرر بعد الأكل (انسداد مخرج المعدة).

إضافة: متى أشك في القرحة؟

تكرار المشكلة.
علامة الإشارة (Pointing sign): يشاور بإصبع واحد على مكان الألم.
علاقة الأكل: تزيد في قرحة المعدة وترتاح في قرحة الإثنى عشر.
ألم محرق مع تيبس البطن = احتمال ثقب (بطن جراحي).

تكملة

قرحة المعدة: ألم يزيد بعد الأكل مع نقص وزن وقيء دم أكثر
قرحة الاثنى عشر: ألم يزيد على الجوع ويوقظ ليلاً مع زيادة وزن وميلينا أكثر
الثقب: ألم مفاجئ حاد، بطن صلب كاللوح، وضعية الركبة للصدر تريح، صدمة نقص حجم

الفحوصات

منظار علوي (Endoscopy) مع عينة (Biopsy) للجرثومة ولاستبعاد السرطان، خصوصاً قرحة المعدة
أشعة بالباريوم (Barium meal)
اختبار الوجبة الصائمة (Fasting test meal): قياس الحمض والدم في عصارة المعدة
فحص H. pylori: عينة منظار، تحليل دم (Serology)، اختبار التنفس باليوريا (Urea breath test)، ومستضد البراز

تحديث

اختبار التنفس ومستضد البراز يعطيا نتيجة سلبية كاذبة لو المريض أخد PPI في آخر أسبوعين أو مضاد حيوي في آخر 4 أسابيع. تحليل الدم يدل على تعرض سابق فقط ولا يثبت الشفاء. قرحة المعدة غالباً بتحتاج منظار متابعة بعد 8–12 أسبوع للتأكد من الالتئام.

أنيميا، دم خفي بالبراز، H. pylori، منظار، أشعة باريوم (لا تُجرى لو شك في ثقب)، أشعة بطن: هواء حر

العلاج

أولاً: تعليمات المريض (Patient education)

المحور	الإرشاد
الراحة	راحة ذهنية (قد يصرف الطبيب مهدئ بسيط زي Diazepam) وراحة بالسرير لو نزيف حاد
الغذاء	وجبات صغيرة خفيفة ومتكررة، وتجنب الوجبات الثقيلة والمليئة بالتوابل
عادات تتجنبها	التدخين، الكحول، المشروبات الحاوية للزانثين (قهوة، شاي، كولا)، المياه الغازية، العلكة
أدوية تتجنبها	NSAIDs (الباراسيتامول فقط مسموح) والستيرويدات وباقي القائمة في «الأسباب»

ثانياً: الأدوية (Drugs)

المجموعة	الأمثلة (الاسم التجاري)	الجرعة / ملاحظات
منظم الحركة (Motility)	Motilium، Primperan	قرص 3 مرات يومياً قبل الأكل
مضادات الحموضة (Antacids): تعادل الحمض	Mucogel، Epicogel، Acicone (شراب)	ملعقة كبيرة بعد الأكل 3 مرات وقبل النوم
	Rennie، Glycodal، Alucal (أقراص)	1–2 قرص تُمضغ بعد الأكل أو عند النوم
مضادات H2 (تقلل الحمض)	Ranitidine: Zantac، Ranitak، Ranitidol (150 أو 300 مجم). Famotidine: Famotak، Antodine (20 و40). Nizatidine 300 مجم	Ranitidine 300 مجم قبل النوم 8 أسابيع. Famotidine 20 مجم مرتين أو 40 مجم قبل النوم (أقوى من Ranitidine). Cimetidine توقف استخدامه لكثرة آثاره الجانبية
مثبطات مضخة البروتون (PPI)	Omeprazole (Losec، Gastrozole)، Lansoprazole (Lanzor)، Napizole، Zollipack، Pepzol	Omeprazole 20–40 مجم/يوم لمدة 4 أسابيع (إثنى عشر) و8 أسابيع (معدة). Lansoprazole 30 مجم/يوم
مضاد المسكارينيك Pirenzepine (حاصر M1 انتقائي)	Gastrozepin	50 مجم مرتين يومياً لمدة 4–6 أسابيع
البروستاجلاندين Misoprostol (نظير صناعي لـ PGE1)	Cytotec، Misotec	200 ميكروجرام 3–4 مرات يومياً (حسب أمر الطبيب). بيقلل الإفراز ويحمي البطانة (يقلل cAMP). ممنوع في الحمل: بيسبب تقلصات وإجهاض
حامي البطانة (Mucosal protective)	Sucralfate: Sucralfate، Gastrofait	1 جم قبل الوجبات بساعة (4 مرات/يوم). يحتاج وسط حمضي، فلا يُعطى مع مضادات H2

تحديث

الـ PPI هو أساس علاج القرحة الآن ويتفوق على H2. الأفضل يتاخد قبل الفطار بـ 30–60 دقيقة. Ranitidine اتسحب عالمياً سنة 2020 (شوائب NDMA): الأفضل Famotidine. Misoprostol بجرعته المعتادة 200 ميكروجرام 4 مرات يومياً حسب الأدبيات (المرجع ذكر 3 مرات)، ويتبع فيه أمر الطبيب. Cimetidine لسه موجود لكنه بيتفاعل مع أدوية كتير. Pirenzepine والـ Sucralfate مستخدمين أقل حالياً. مضادات الحموضة تُعطى بعد الأكل وتفصل ساعتين عن باقي الأدوية.

ثالثاً: القرحة المرتبطة بـ H. pylori

العلاج = استئصال الجرثومة لمدة أسبوعين + مضاد إفراز لمدة 4–8 أسابيع.

الخط	الدواء	الجرعة
الخط الأول (ثلاثي)	Flagyl (Metronidazole)	قرص 3 مرات يومياً
	Sucralfate (Gastrofait)	1 جم 4 مرات على معدة فاضية قبل الأكل بساعة
	Tetracycline 500 مجم أو Clarithromycin 500 مجم	Tetracycline كل 6 ساعات، وClarithromycin كل 12 ساعة
	مضاد إفراز: Ranitidine 150 مجم	قرص مرتين يومياً 6–8 أسابيع
بديل (ثنائي)	Amoxicillin 500 مجم + Flagyl	Amoxicillin كل 6 ساعات، Flagyl 3 مرات
	PPI: Omeprazole 20 مجم مرتين	4 أسابيع (إثنى عشر) و8 أسابيع (معدة)

تحديث

التوصية الحديثة (ACG 2024): علاج رباعي بالبزموت 14 يوم (PPI + بزموت + Tetracycline + Metronidazole) كخط أول، أو ثلاثي PPI + Clarithromycin + Amoxicillin أو Metronidazole حيث المقاومة قليلة. نظام Metronidazole + Tetracycline + Sucralfate في المرجع قديم، وSucralfate ليس جزءاً من أنظمة الاستئصال الحالية. أكد الشفاء بعد 4 أسابيع على الأقل من نهاية العلاج.

رابعاً: القرحة غير المرتبطة بالجرثومة

الخيار	الدواء
H2-blocker لمدة 6–8 أسابيع	Ranitidine 300 مجم قبل النوم أو 150 مجم مرتين • Famotidine 40 مجم قبل النوم أو 20 مجم مرتين • Nizatidine
أو PPI	Omeprazole 20 مجم مرتين يومياً أو Lansoprazole: 4 أسابيع (إثنى عشر) و8 أسابيع (معدة)

خامساً: منع الانتكاس (علاج صيانة 6 شهور)

H2-blocker بنصف الجرعة قبل النوم لمدة 6 شهور
أو Sucralfate 1 جم 4 مرات يومياً على معدة فاضية قبل الأكل بساعة

سادساً: الجراحة

تُستخدم في النزيف الشديد، الثقب، أو انسداد مخرج المعدة.

إضافة من دليل الطوارئ

Primperan + Zantac أمبول (أو Pantazol وريدي في الحالات الشديدة). عدم الاستجابة: تحليل H. pylori أو منظار. ممنوع الأسبرين وNSAIDs. Plavix لا يُكتب مع Omeprazole (البديل Pantoprazole).

تكملة: علاج H. pylori الثلاثي والرباعي

PPI + Clarithromycin + Amoxicillin
أو PPI + Metronidazole + Clarithromycin
أو Bismuth + Metronidazole + Tetracycline
Sucralfate (حاجز مخاطي) وMisoprostol (بروستاجلاندين، ممنوع في الحمل)

تحديث

البروتوكولات الحديثة تفضل علاج رباعي (PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole) لمدة 14 يوماً؛ يحدد الطبيب حسب مقاومة السوق.

دور التمريض

دورك في القرحة: توقيت الدواء الصح، ملاحظة النزيف بدري، وتثقيف يمنع الرجوع.

قيّم الألم

موقعه، علاقته بالأكل (بعد كام ساعة؟ بيخف بالأكل أم بالقيء؟)، الوزن، قيء أو براز أسود. سجّل العلامات الحيوية.

↓

اسأل عن المسببات

مسكنات/أسبرين/كورتيزون؟ تدخين، كحول، شاي وقهوة؟ دوّن قائمة الأدوية وبلّغ الطبيب لو في NSAIDs.

↓

اضبط مواعيد الأدوية

PPI قبل الفطار بـ 30–60 دقيقة. Sucralfate على معدة فاضية قبل الأكل بساعة ومش مع H2. أقراص مضاد الحموضة تُمضغ بعد الأكل وتُفصل عن الأدوية الأخرى ساعتين. Motilium/Primperan قبل الأكل.

↓

راقب أدوية الجرثومة

التزم بالمواعيد كل 6 أو 8 أو 12 ساعة 14 يوم كاملين. راقب: غثيان، طعم معدني، إسهال، طفح (حساسية البنسلين). Metronidazole ممنوع معه الكحول.

↓

انتبه لـ Misoprostol

اسأل عن الحمل قبل أي جرعة وبلّغ الطبيب؛ إسهال ومغص شائعين.

↓

اكتشف النزيف بدري

قيء دم أو شكل البن، براز أسود، دوخة، هبوط ضغط، نبض سريع. جهّز خط وريدي، صيام، أكسجين، وبلّغ فوراً.

↓

الراحة والتغذية

وجبات صغيرة متكررة بدون توابل، ابعد عن العلكة والمشروبات الغازية والقهوة، دعم نفسي وتقليل التوتر (قد يُوصف مهدئ).

↓

سجّل وثقّف

الألم، الوجبات، الأدوية ومواعيدها، الاستجابة. علّم المريض إكمال المدة وتجنب المسكنات.

نصيحة للتمريض

الألم في الإثنى عشر بيخف بالأكل لكن هيرجع بعد 2–4 ساعات، وده بيفسر ليه المريض بيصحى بالليل بألم. اسأل عنه في التاريخ المرضي.

أولوية الأمان

ألم شديد مفاجئ مع بطن صلب كالخشب = ثقب القرحة. المريض صايم، خط وريدي، تبليغ فوري للطبيب والجراح.

علامات حيوية وميزان سوائل
فحص بطن: أصوات، ألم، صلابة، ألم ارتدادي، دفاع
مراقبة لون وقوام البراز ودمه
تعليم: وجبات صغيرة متكررة، تجنب الحمضيات والكافيين والنعناع والكحول والتدخين وNSAIDs
تشخيصات: ألم حاد، خطر خلل التغذية

علامات الخطر

قيء دم أو براز أسود قطراني
ألم شديد مفاجئ وبطن متصلب (ثقب)
قيء متكرر بعد الأكل مع انتفاخ (انسداد)
دوخة، شحوب، هبوط ضغط، نبض سريع
نزول وزن غير مفسر أو صعوبة بلع (ممكن ورم)
حامل تاخد Misoprostol

تثقيف المريض

كمّل العلاج المدة كلها حتى لو الألم راح، خصوصاً علاج الجرثومة (14 يوم).
ابعد عن المسكنات (أسبرين، فولتارين، بروفين) والكورتيزون من غير إشراف الطبيب؛ الباراسيتامول آمن.
كل وجبات صغيرة خفيفة، وتجنب التوابل والمحمّر والمخللات.
بطّل تدخين وكحول وقلّل الشاي والقهوة والكولا والمياه الغازية والعلكة.
ارفع راسك وقت النوم لو بتحس بحرقان، وتجنب الأكل قبل النوم بـ 3 ساعات.
لو ظهر براز أسود أو قيء دموي روح الطوارئ فوراً.

نقاط مهمة

القرحة الهضمية سببها الأول جرثومة H. pylori والثاني المسكنات NSAIDs.
قرحة المعدة: ألم بعد الأكل بسرعة مع نزول وزن؛ قرحة الإثنى عشر: ألم بعد 2–4 ساعات يخف بالأكل مع زيادة وزن.
علاج الجرثومة أسبوعين ثم مضاد إفراز 4–8 أسابيع، وأكد الشفاء بعد 4 أسابيع.
Misoprostol ممنوع في الحمل. Sucralfate لا يُعطى مع H2 ويحتاج معدة فاضية.
الـ PPI قبل الفطار بـ 30–60 دقيقة هو الأقوى.
قيء الدم والبراز الأسود والبطن المتصلب = طوارئ.
بطن صلب كاللوح بعد ألم مفاجئ = ثقب