نقل الدم ومشتقاته وتفاعلاته: الكرات والصفائح والبلازما وخطوات النقل الآمن

ما هو المرض؟

نقل الدم له 3 منتجات رئيسية لكل منها غرض مختلف، ولازم تعرف مين يتعمل له إيه، لأن إعطاء المنتج الغلط ما بيفيدش. وبعد كده تعرف تفاعلات النقل الأربعة (حروف FACH) وخطوات النقل الآمن والنقل الذاتي. فصائل الدم وعامل Rh في دليل فصائل الدم وعامل Rh، والأنيميا في دليل الأنيميا.

مقياس الهيموجلوبين (جم/دل)

• 12 – 18: طبيعي.
• 8 – 11: منطقة خطر؛ قبل الجراحة يُبلَّغ الطبيب والجراح.
• أقل من 7: حالة حرجة تحتاج نقل دم وإلا تحدث صدمة.

علامات الصدمة مع نقص الدم: جلد شاحب رمادي، جلد بارد ولزج، تعب وضعف. ومثال اختبار: طفل بعد حادث نبضه ضعيف سريع وضغطه منخفض وتنفسه سريع وجلده شاحب لزج ولا يستجيب لحقنة سوائل = توقّع كرات حمراء مركّزة.

مثال HESI: مريض هيموجلوبين 8 جم/دل وهيماتوكريت 35% يتلقى وحدة كرات حمراء واحدة؛ المتوقع ارتفاع نحو 1 جم/دل في الهيموجلوبين و3 نقاط في الهيماتوكريت (مثلًا Hgb 9 وHct 38%).

الأسباب

أسباب الحاجة لنقل الدم: أنيميا شديدة، نزف أو إصابة أو جراحة، نقص صفائح، نقص عوامل التجلط (هيموفيليا، أمراض كبد). أسباب تفاعلات النقل: عدم توافق الفصيلة (الانحلالي)، حساسية، سرعة أو كمية السوائل الزائدة (الحمل الزائد) خاصة مع قصور القلب.

الأعراض والعلامات

العلامات التي تستدعي التفكير في تفاعل أثناء النقل: حمى ورعشة، حكة وشرى، أزيز، ضيق نفس وخراخر، ألم أسفل الظهر، هبوط ضغط، سرعة نبض، بول داكن. وهي تظهر غالبًا في أول دقائق، لذلك تقعد جنب المريض أول 15 دقيقة.

الفحوصات

قبل النقل: فصيلة الدم وRh، والتوافق (Cross-match)، والهيموجلوبين والهيماتوكريت. وعند الشك في انحلال: عيّنة بول ودم وفحص البوتاسيوم.

العلاج

علاج التفاعل يبدأ بالإيقاف والتبليغ (راجع الأولويات). تُعطى أدوية حسب النوع بأمر الطبيب: مدرّات للحمل الزائد، وأدوية الحساسية/الإبينفرين للتحسسي الشديد. أما الحماية الأولى فهي التحقق المزدوج من الدم والمريض.

إعطاء الدم عمليًا: الغرض والتقييم والمخاطر

• الغرض: الكرات الحمراء لعلاج النزف وفقر الدم المصحوب بأعراض والأزمة المنجلية وتحسين وصول الأكسجين؛ البلازما الطازجة المجمدة لعكس أثر مضادات التجلط؛ الصفائح لمنع النزف مع نقص الصفائح. يتحقق من التوافق شخصان مؤهلان قبل الإعطاء. اسأل عن نقل دم أو زراعة عضو سابقة وهل حدث تفاعل، وهل يحتاج المريض منتجات مُشعّعة (ضعف المناعة).
• التقييم: المعتقدات الثقافية والدينية (مثل شهود يهوه)، الموافقة المستنيرة، العلامات الحيوية وحالة الكلى والدورة والتنفس والتحاليل، قدرة المريض على التحمل. الحرارة: وجود حمى قد يجعل الطبيب يؤجل النقل. راقب العلامات الحيوية كل 15 دقيقة في أول ساعة.
• العدة: ملح 0.9% كيس 250 مل، طقم نقل دم بفلتر وفرع Y للملح، قفازات، منتج الدم، مضخة (في معظم المنشآت) ومدفئ دم عند الحاجة.
• مخاطر: عدوى، تفاعل انحلالي، إنتان، زيادة الحديد، نقل أمراض، حمل زائد على الدورة، اضطراب الأملاح.

دور التمريض

حروف FACH: التفاعلات الأربعة

الحمل الزائد: قاعدة HOPE

• H: ارفع رأس السرير (Sit up) — لا تقل عن 45° في سؤال ATI.
• O: أكسجين.
• P: أعطِ مدرًّا بأمر الطبيب (فوروسيمايد IV — في سؤال ATI 40 مجم؛ يُراجع مع الطبيب).
• E: أوقف كل السوائل الوريدية.

وتُراقب العلامات: ضغط مرتفع، سرعة قلب، نقص أكسجة. ومن الأسئلة: مريض يعاني ضيق نفس وخراخر بعد نقل الكرات → أبطئ معدل النقل وبلّغ الطبيب. وفي النقطة العملية: يُعطى النقل في 4 ساعات كحد أقصى مع ترك فاصل بين وحدتين (اتبع بروتوكول المستشفى).

خطوات النقل الخمس والنقل الذاتي

1. قبل النقل: ممرضان مرخّصان يتحققان من الأمر والاسم والمنتج (الفصيلة وRh).
2. علامات حيوية أساسية (وتُكرَّر كل 15 دقيقة في أول ساعة حسب السياسة).
3. التجهيز: كانيولا 18G وأنبوبان: أنبوب دم بفلتر وأنبوب محلول 0.9% صوديوم كلوريد فقط (لا رينجر لاكتات ولا دكستروز).
4. أثناء النقل: ابقَ بجانب المريض أول 15 دقيقة؛ عند التفاعل أبطئ أو أوقف.
5. بعد النقل: اغسل الخط بمحلول 0.9% صوديوم كلوريد.

النقل الذاتي (Autologous): يُجمَع دم المريض نفسه ويُعاد له عند الحاجة، ويُستعمل لمن يرفض دم الغير مثل شهود يهوه. يُخزَّن مجمدًا حتى نحو 3 سنوات، ولا يرفضه الجهاز المناعي.

أسئلة الأولويات المتكررة

• عند الاستعداد لإعطاء كرات حمراء: اتحقق من الفصيلة وعدد الوحدات (أول شيء) · ممرضان مرخّصان يتحققان من الأمر · قيّم الهيموجلوبين والهيماتوكريت · استمع للقلب والرئتين.
• مريض بحمى وسرعة قلب أثناء النقل: أوقف النقل أولًا.
• قبل إعطاء إريثروبويتين: قِس ضغط الدم (انظر دليل الإريثروبويتين).

علامات الخطر

• ألم أسفل الظهر مع هبوط ضغط وحمى أثناء النقل = تفاعل انحلالي: أوقف فورًا.
• أزيز وانتفاخ وجه وهبوط ضغط = تحسسي شديد.
• ضيق نفس وخراخر = حمل زائد.
• موجة T مدببة بعد انحلال الكرات = ارتفاع بوتاسيوم.

تثقيف المريض

• اشرح للمريض أن يبلّغ فورًا عن أي حكة أو ضيق نفس أو ألم ظهر أو رعشة.
• المريض الذي يرفض دم الغير يُعرَض عليه النقل الذاتي.

اشرح الإجراء والإحساس المتوقع وخصوصيتك، وأن يبلّغ المريض فورًا عن احمرار/تورد الوجه أو حكة أو ضيق نفس أو ألم ظهر/خاصرة (علامات تفاعل). كن داعمًا.

توثيق نقل الدم

• التاريخ والوقت وسبب الإجراء
• عدد المحاولات ومقاس القسطرة وموضع الإدخال
• المحلول والمنتج، وأي علامة انحلال
• معدل النقل واستجابة المريض

نقاط مهمة

• PRBC لرفع H&H؛ Hgb أقل من 7 يحتاج نقل؛ يُعطى خلال 4 ساعات من خروجه من الثلاجة
• الصفائح: 150 ألف أو أقل قلة؛ 50 ألف أو أقل خطر شديد؛ FFP لنقص عوامل التجلط (هيموفيليا، كبد)
• FACH: حموي/تحسسي خفيف، تحسسي شديد، حمل زائد، انحلالي
• أي تفاعل: أوقف/أبطئ، أنبوب جديد + محلول 0.9%، بلّغ الطبيب، قيّم الحيوية، عيّنة بول
• الحمل الزائد: HOPE (رفع الرأس، أكسجين، مدر، إيقاف السوائل)
• الانحلالي: ألم أسفل الظهر، هبوط ضغط، حمى؛ ويرفع البوتاسيوم (T مدببة)
• قبل النقل: ممرضان، كانيولا 18G، محلول 0.9% فقط (لا LR ولا دكستروز)، ابقَ 15 دقيقة
• النقل الذاتي: دم المريض نفسه، مثل شهود يهوه، يُخزَّن مجمدًا حتى 3 سنوات
• عند النقل: ملح 0.9% فقط؛ الجلوكوز يحلل الكرات وكالسيوم رينجر يسبب تخثرًا
• راقب العلامات الحيوية كل 15 دقيقة في أول ساعة
• تحقق مزدوج من شخصين قبل النقل