رعاية مريض التنفس الصناعي: الشفط وVAP وإزالة الأنبوب والفغرة الرغامية
Mechanical Ventilation Nursing: Suction, VAP, Extubation & Tracheostomy
قواعد الشفط الخمس، الوقاية من الالتهاب الرئوي المرتبط بالتنفس الصناعي، مضاعفات PEEP العالي، رعاية ما بعد إزالة الأنبوب، والفغرة الرغامية الجديدة والناضجة.
ما هو المرض؟
التهوية الميكانيكية: آلة تعطي المريض أنفاسًا بدفع هواء إلى الرئتين كمضخة إطار الدراجة؛ تسمى التهوية بالضغط الإيجابي (PPV). لنظام الأجهزة والإنذارات انظر جهاز التنفس الصناعي، وللأكسجين والـBiPAP انظر أجهزة الأكسجين.
الأسباب
الفشل التنفسي، الغيبوبة، التخدير الجراحي، وARDS.
الأعراض والعلامات
- هبوط تشبع الأكسجين: اسمع أصوات الرئة، اشفط إن وُجدت إفرازات، استعمل كيس الإنعاش.
- صرير بعد إزالة الأنبوب: أبلغ فورًا (قد يعني وذمة حنجرية).
الفحوصات
غازات الدم الشرياني (لا تشفط قبلها بحوالي 20 دقيقة)، وأشعة الصدر وزرع البلغم لمؤشرات VAP.
العلاج
- ضبط FiO₂ عند تحضير الشفط، ومريض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة: الشفط حين ينخفض التشبع بسبب زيادة الإفرازات.
- التغذية: أنبوب أنفي معدي دون وجبات دفعة واحدة؛ وقاية من قرحة الإجهاد المعدية.
العناية الروتينية بالفغرة الرغامية وشفطها
الغرض: دعم التئام الفغرة ومنع تلف الجلد، والشفط المتكرر يزيل الإفرازات ويقلل خطر العدوى ونقص الأكسجة.
- التقييم: الرائحة، نوع القنية، أصوات الرئة قبل وبعد، الإفرازات، سلامة الجلد وعلامات العدوى، نوع الفغرة والضمادة.
- المخاطر: عدوى، نقص أكسجة، إصابة عند الإدخال أو النزع. جهّز أدوات الطوارئ بجانب المريض، وكيس إنعاش (Ambu) للمريض على الجهاز، تحسبًا لانزلاق الأنبوب.
- العدة: صينية تنظيف الفغرة (قفازات معقمة، أحواض معقمة، منظفات أنابيب، فرشاة، أعواد قطنية، شاش)، إسفنجة/شاش 4×4 مشقوق غير متهرئ، قنية داخلية بديلة، ملح معقم، أربطة قطنية نظيفة أو حامل Velcro، وعاءان معقمان وقفازات معقمة إضافية.
تأكد من الهوية بمعرّفين، اشرح الإجراء، افتح الصينية وارتدِ قفازًا معقمًا واحدًا لتجهيز الحوضين، صبّ الملح في كل حوض باليد غير المعقمة، ثم ارتدِ القفاز الثاني.
ثبّت صفيحة القنية الخارجية بالسبابة والإبهام، افك القفل (غالبًا بإدارة 90° لليسار) واسحبها برفق. انقعها في الملح المعقم أو تخلص منها إن كانت للاستعمال الواحد، ونظّف اللومن بالفرشاة المبللة وجففها على شاش معقم، ثم أعدها وأقفلها (إدارة لليمين) مع تثبيت الشفة الخارجية.
نظّف الجلد حول الفغرة بشاش أو أعواد مبللة بملح من الحوض النظيف (الذي لم تُنظف فيه القنية) مع شاش مستقل للقنية الخارجية، ضع ضمادة مشقوقة جديدة بحيث تكون الشقوق متجهة للأعلى، وبدّل الأربطة عند الحاجة.
اسأل المريض عن حاجته، أقفل السرير بوضع منخفض والجرس في المتناول، ووثّق.
التوثيق: الوقت، لون ورائحة وكمية الإفراز على الضمادة، استجابة المريض وتحمله، الوضع بعد الإجراء، ونوع وكمية الإفرازات المشفوطة. التثقيف: اشرح الإجراء، واطلب من المريض أن يعبر عن فهمه لطريقة العناية، وأن الشعور مثل الاختناق الخفيف قد يحدث.
دور التمريض
5 نقاط للشفط
- الشفط أثناء السحب فقط.
- 10 ثوان أو أقل.
- أكسجين 100% قبل 30 ثانية.
- لا شفط قبل ABG.
- لا شفط روتيني.
وقاية VAP
- تغيير الوضع جانبيًا كل ساعتين.
- عناية فموية بـchlorhexidine كل ساعتين.
- إيقاف المهدئ يوميًا والفطام، رفع الرأس 30–45°، غسل اليدين.
المضاعفات والإزالة والفغرة
- هبوط التشبع: أصوات الرئة، شفط، تهوية بكيس إنعاش (يجب وجوده عند السرير)، وتجهيز تنبيب ثانٍ وقناع صمام.
- استرواح صدر بسبب PEEP عالٍ (نقطة امتحان: أكثر من 60% من الطلاب يخطئون).
- هبوط الضغط.
- بعد الإزالة: أكسجين دافئ رطب بقناع، عناية فموية، NPO، Fowler العالي. خطران: انخماص والتهاب رئوي (مقياس حافز كل ساعة وTCDB) وصرير (يُبلَّغ فورًا).
- الفغرة الجديدة: أولوية: إحكام الأربطة (إصبع واحد تحتها). الناضجة (7 أيام فأكثر) إن خرجت: أدخل أنبوبًا جديدًا بملقط منحنٍ، وغطِّ الفتحة بضماد معقم محكم وهوِّ بكيس-قناع على الأنف/الفم.
علامات الخطر
صرير بعد إزالة الأنبوب، هبوط تشبع مفاجئ مع غياب أصوات التنفس (استرواح)، أو خروج فغرة جديدة.
تثقيف المريض
للأسرة: الجهاز مؤقت، والتنفس بعد الإزالة يحتاج تمارين التنفس والسعال.
نقاط مهمة
- التهوية بالضغط الإيجابي (PPV)
- الشفط عند السحب فقط وبحد أقصى 10 ثوان وبأكسجين 100% قبله
- لا شفط روتيني
- VAP: رفع الرأس وchlorhexidine وغسل اليدين وإيقاف المهدئ يوميًا
- PEEP عالٍ: استرواح صدر
- بعد الإزالة: صرير = أبلغ فورًا
- الفغرة الجديدة: إصبع تحت الأربطة
