أدوية السل (RIPE): rifampin وisoniazid وethambutol وpyrazinamide والتمريض
Anti-Tuberculosis Drugs (RIPE)
أدوية السل الأربعة وأهم تنبيهات كل دواء: لون سوائل الجسم مع rifampin، فيتامين B6 مع isoniazid، فحص العين مع ethambutol، وسمّية الكبد، ومدة العلاج ومتى ينتهي العدوى.
ما هو المرض؟
علاج السل يعتمد على أدوية متعددة تؤخذ مدة طويلة. تُحفظ بالأحرف R-I-P-E: rifampin، isoniazid، pyrazinamide، ethambutol. تفصيل المرض في الدرن الرئوي. كل أدوية السل سامة للكبد.
الأسباب
الدواء يُبقى 6–12 شهرًا؛ الانقطاع يسبب مقاومة. عند الأطباء المصريين تتوفر أقراص مركبة؛ راجع النشرة والصيدلي.
الأعراض والعلامات
مؤشرات سمية الدواء: يرقان، بول داكن، تعب، خدر وتنميل، تشوش رؤية وتغير ألوان.
الفحوصات
إنزيمات الكبد (AST/ALT) دورية، وفحص عيون أساسي ودوري، ومزارع بلغم كل 2–4 أسابيع.
العلاج
| الدواء | أهم النقاط |
|---|---|
| Rifampin | طبيعي: لون أحمر/برتقالي بالدموع والبول والعرق؛ نظارات بدل العدسات؛ يُبطل فعالية حبوب منع الحمل فيُستعمل بديل غير هرموني؛ راقب اليرقان. |
| Isoniazid | الأكثر اختبارًا: يتداخل مع امتصاص فيتامين B6 (pyridoxine) → اعتلال أعصاب طرفي، يُعطى B6 25–50 مغ يوميًا؛ أبلغ عن خدر وتنميل وترنح؛ سمّية الكبد (يرقان، بول داكن، تعب، ارتفاع ALT/AST): أوقف الدواء وأبلغ فورًا؛ لا كحول. |
| Ethambutol | أبلغ عن تشوش الرؤية وتغير الألوان؛ فحص عين أساسي ودوري. |
| Pyrazinamide | نادرًا ما يُسأل عنه؛ يُراقب الكبد. |
تنبيه الجرعات
الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.
تفاصيل أدوية RIPE الإضافية
- Isoniazid: مبيد للبكتيريا؛ آثار: اعتلال أعصاب طرفي، التهاب كبد شديد، غثيان وقيء وألم شرسوف، حمى، طفح، تغيّرات دموية، يرقان، فرط حساسية. حذر بالحمل والرضاعة وقصور الكبد/الكلى. مع أطعمة غنية بالتيرامين (جبن معتق ولحوم مخمّرة وموز ومنتجات الخميرة) والكحول قد تحدث استجابة ودّية مبالغ فيها (ارتفاع ضغط، تسارع نبض، خفقان). جرعة للتعلّم: حوالي 5 مغ/كغ حتى 300 مغ يوميًا في السل الفعال (راجع النشرة).
- Pyrazinamide: سمّية كبد، غثيان وقيء وإسهال، ألم عضلات، طفح. موانع: فرط حساسية، النقرس، تلف كبد شديد. حذر: الحمل والرضاعة وقصور الكبد/الكلى وHIV والسكري. تداخل: allopurinol وcolchicine وprobenecid تقلل فعاليته.
- Rifampin: غثيان وقيء وحرقة وإرهاق ودوار وطفح، لون أحمر برتقالي لكل السوائل (بول، دموع، لعاب، عرق، بلغم)، تغيّرات دموية وقصور كلوي. استعماله أيضًا لعلاج الجذام. تداخلات: يقلل مستوى مضادات الفيروسات القهقرية (efavirenz, nevirapine) وdigoxin وحبوب منع الحمل ومخفضات السكر الفموية وphenytoin وverapamil؛ مع isoniazid يزيد سمّية الكبد؛ مع chloramphenicol خطر التشنج؛ ويؤثر على مضادات التخثر (راجع INR مع الطبيب).
- الجذام (Hansen): مرض مزمن بـ Mycobacterium leprae يصيب الأعصاب المحيطية فيسبب فقدان إحساس وضعف عضلات؛ تُستعمل dapsone وclofazimine وrifampin وethionamide.
تنبيه: الجرعات والأرقام للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي (والنشرة) قبل الإعطاء.
أسماء تجارية وجرعات للتعلّم
| الدواء | الاستعمال | جرعة للتعلّم |
|---|---|---|
| Isoniazid (دواء السل الأساسي) | سل فعّال، ويُستعمل أيضًا وقاية (prophylaxis) | حوالي 5 مغ/كغ حتى 300 مغ يوميًا فمويًا، أو حوالي 15 مغ/كغ 2–3 مرات أسبوعيًا (راجع النشرة) |
| Pyrazinamide (دواء أساسي) | سل فعّال | راجع النشرة (جرعة يومية أو مرتين أسبوعيًا حسب الوزن) |
| Rifampin (Rifadin / Rimactane، راجع النشرة) | سل فعّال والجذام | حوالي 10 مغ/كغ حتى 600 مغ يوميًا فمويًا أو وريديًا |
تنبيه الجرعات
الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.
الجذام باختصار
- مرض معدٍ مزمن، فترة حضانته طويلة وانتقاله ليس سهلًا.
- يصيب الأعصاب الطرفية فيسبب فقدان إحساس وضعف عضلي، وقد يظهر بآفات جلدية محدودة أو منتشرة.
- الأدوية: dapsone وclofazimine وrifampin وethionamide.
مراحل علاج السل والحالات الخاصة
| المرحلة | الأدوية | المدة |
|---|---|---|
| المكثفة (Intensive) | rifampin + isoniazid + pyrazinamide + ethambutol | شهران على الأقل |
| الاستمرار (Continuation) | rifampin + isoniazid فقط | أربعة أشهر، وقد تمتد إلى سبعة في حالات خاصة |
حالات خاصة تُطيل العلاج (بقرار الطبيب):
- مزرعة بلغم ما زالت إيجابية بعد انتهاء العلاج الأولي.
- مرض تجويفي (وجود تجويف في الرئة) مع مزرعة بلغم إيجابية بعد العلاج الأولي.
- عدم احتواء العلاج الأولي على pyrazinamide.
- مريض HIV معروف مع مزرعة بلغم إيجابية بعد العلاج الأولي.
- ethambutol: من آثاره الجانبية التهاب العصب البصري (يُبلَّغ عن أي تغير في الرؤية أو تمييز الألوان)، وتفاعلات تأقية شبيهة بالحساسية، وحكة والتهاب جلد، وألم مفاصل، وفقدان شهية وغثيان وقيء.
- تُراقب نتائج العلاج بفحوص دورية ومواعيد متابعة، ويُفضَّل العلاج تحت المراقبة المباشرة (DOT) مع المريض والأسرة.
- الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.
دور التمريض
- العلاج 6–12 شهرًا.
- قناع N95 للطاقم دائمًا.
- فحص أفراد الأسرة.
- عينات البلغم كل 2–4 أسابيع.
- 3 مزارع سلبية في 3 أيام مختلفة = لم يعد معديًا.
نقاط إضافية للتمريض
- معظم أدوية السل مثبطة لنمو عصية السل عبر تثبيط جدار الخلية؛ isoniazid مبيد، وrifampin وstreptomycin لهما بعض الأثر المبيد.
- Ethambutol (Myambutol): للسل الرئوي؛ آثار: تفاعل شبيه بالحساسية، التهاب العصب البصري، التهاب جلد وحكة، ألم مفاصل، فقدان شهية وغثيان وقيء.
- موانع/حذر لـ ethambutol: حساسية، الأطفال دون 13 سنة، الحمل بحذر، قصور كبد/كلى، اعتلال الشبكية السكري أو الساد.
- تداخلات: مضادات الحموضة الحاوية على ألومنيوم تقلل امتصاص isoniazid؛ مضادات التخثر نزف؛ phenytoin يرتفع مستواه؛ الكحول يزيد التهاب الكبد الدوائي.
- كبار السن شديدو التعرض لالتهاب كبد قاتل مع isoniazid خاصة مع الكحول؛ وrifampin وpyrazinamide كذلك: راقب AST وALT والبيليروبين واليرقان.
- تثقيف: اسأل المريض عن اعتقاده بسبب الأعراض واشرح السبب والعدوى والحاجة لعلاج طويل بلغة بسيطة، وراجع الأدوية وجرعاتها، وطمئنه أن التركيبات المختلفة فعالة، واطلب الالتزام وعدم تغيير الجرعة، علّمه الآثار الجانبية ومتى يبلغ، رتّب العلاج تحت الملاحظة المباشرة (DOT) مع الأسرة، ساعد على تخفيف الاضطراب الهضمي، تجنّب الكحول والأدوية بلا وصفة وخاصة التي بها aspirin إلا بإذن، وأكّد المتابعة بالتحاليل والزيارات.
- جرعة للتعلّم: ethambutol 15–25 مغ/كغ/يوم فمويًا (راجع النشرة).
تنبيه: الجرعات والأرقام للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي (والنشرة) قبل الإعطاء.
علامات الخطر
أوقف وأبلغ
يرقان أو بول داكن أو ارتفاع إنزيمات الكبد: أوقف الدواء وأبلغ فورًا. تشوش الرؤية أو تغير الألوان: أبلغ.
مع isoniazid: اصفرار الجلد والعين، بول داكن، تعب، ارتفاع AST/ALT: احجب الدواء وأبلغ فورًا ولا كحول.
تثقيف المريض
- لا كحول.
- لا تتوقف عن الدواء دون أمر الطبيب.
- بول وعرق أحمر برتقالي مع rifampin طبيعي.
نقاط مهمة
- العلاج 6–12 شهرًا
- كل الأدوية سامة للكبد
- rifampin: سوائل حمراء برتقالية وحبوب هرمونية لا تعمل
- isoniazid: فيتامين B6 وراقب الأعصاب والكبد
- ethambutol: العين
- 3 مزارع سلبية = غير معدٍ
- فحص الأسرة
