مضادات اضطراب نظم القلب (ABCD وLAP): lidocaine وamiodarone وadenosine وdigoxin والتمريض
Antiarrhythmic Drugs (ABCD & LAP)
فئات مضادات اضطراب النظم، وطريقة سهلة للتمييز بين أدوية الأذينات (ABCD) والبطينات (LAP)، والأعراض الجانبية والأولويات التمريضية لكل دواء، والفرق في تثقيف المريض.
ما هو المرض؟
نقسم الأدوية بسهولة: ABCD تعمل على الأذينات (عقدتا SA وAV) وLAP تعمل على البطينات. لتفاصيل قراءة الإيقاعات راجع الإيقاعات التسعة وقراءة تخطيط القلب.
ما هي مجموعات القاعدة؟
| الحرف | الدواء | الاستعمال الرئيسي |
|---|---|---|
| A | atropine / adenosine | بطء قلب مصحوب بأعراض / SVT |
| B | حاصرات بيتا (-olol) | ضغط، SVT، رجفان ورفرفة |
| C | حاصرات الكالسيوم (verapamil وdiltiazem) | ضغط، SVT، رجفان ورفرفة |
| D | digoxin | رجفان أذيني وفشل القلب |
| L | lidocaine | V Tach وV Fib |
| A | amiodarone | V Tach وV Fib |
| P | procainamide | V Tach (نادر الاختبار والاستعمال الآن) |
لماذا الإيقاعات البطينية خطيرة؟
أي إيقاع يبدأ بحرف V (رجفان بطيني V Fib أو تسارع بطيني V Tach) قاتل لأن البطينين هما اللذان ينتجان الناتج القلبي كله. عندما يهبط الناتج القلبي يقل وصول الدم الغني بالأكسجين إلى الجسم. لذلك توجّه أدوية LAP لهذه الإيقاعات تحديدًا.
الأسباب
تنبيه لتدقيق المعلومات
amlodipine وnifedipine من مجموعة حاصرات الكالسيوم الثنائية الهيدروبيريدين وتُستعمل للضغط والذبحة، وليست لضبط معدل القلب كما verapamil وdiltiazem.
تداخلات مهمة
- digoxin مع الفشل الكلوي: ارتفاع المستوى وخطر السُّمية
- مدرات تخفض البوتاسيوم تزيد سُمية digoxin
تصنيف الفئات (نص الجدول المرسوم)
| الفئة | الدواء | الاستعمال الرئيسي |
|---|---|---|
| 1: حاصرات قنوات الصوديوم | procainamide، lidocaine | V Tach وV Fib |
| 2: حاصرات بيتا | propranolol | رجفان ورفرفة أذينية، ارتفاع الضغط |
| 3: حاصرات قنوات البوتاسيوم | amiodarone | V Tach وV Fib |
| 4: حاصرات قنوات الكالسيوم | verapamil، diltiazem | رجفان ورفرفة أذينية، ارتفاع الضغط |
| أخرى | adenosine / digoxin / atropine (مضاد كولين) | SVT / رجفان أذيني / بطء قلب مصحوب بأعراض |
الأعراض والعلامات
| الدواء | الأعراض الجانبية والنقاط المهمة |
|---|---|
| atropine | يرفع القلب في بطء القلب المصحوب بأعراض نقص الأكسجة (ارتباك، شحوب)؛ الهدف العودة للإيقاع الجيبي الطبيعي (60–100) |
| adenosine | يُبطئ القلب بشدّة لحظيًا في SVT؛ يُعطى سريعًا |
| حاصرات بيتا | بطء القلب (<60)، هبوط ضغط، تشنج قصبي (تجنب الربو وCOPD)، إخفاء هبوط السكر، سيئة في فشل القلب النهائي |
| حاصرات الكالسيوم | هبوط ضغط وضعي ودوخة (علّم تغيير الوضع ببطء) |
| digoxin | سُمّية: فقدان شهية، غثيان وقيء، تغيّر الرؤية (صعوبة القراءة)، بطء قلب |
| lidocaine | هبوط ضغط، سُمّية: تغيّر عصبي (فحص عصبي أولوية) |
| amiodarone | سُمّية رئوية (سعال جاف، ضيق نفس، صعوبة تنفس مع المشي)، بطء قلب وتأخير توصيل |
| procainamide | هبوط ضغط وتأثير على الدم (CBC) |
تفاصيل كل مجموعة
- حاصرات بيتا (-olol): تخفض النبض والضغط (الـ L اللتان: Low HR وLow BP). تُعطى لارتفاع الضغط وكبح الإيقاعات السريعة (SVT، رجفان ورفرفة أذينية). آثارها: بطء القلب، تشنج القصبات (تُتجنب في الربو وCOPD)، وتُخفي أعراض هبوط السكر، وغير مناسبة في المرحلة المتقدمة من فشل القلب. دوخة عند الوقوف: علّم تغيير الوضع ببطء.
- حاصرات الكالسيوم: الكالسيوم يُنقص العضلة، فحجبه يهدّئ القلب ويخفض النبض والضغط. الأثر الأهم: هبوط ضغط وضعي ودوخة. مثال: diltiazem يخفض المعدل البطيني (مثلًا من 160 إلى 70 نبضة/د).
- digoxin: دواء ذو مدى علاجي ضيق: يُراقب مستواه (الأمان حتى حوالي 2.0). يقوّي الانقباض ويُبطئ المعدل ولا يخفض الضغط. أول علامات السُّمية: فقدان شهية، غثيان وقيء، تغيّر الرؤية. بلّغ عن الدوخة (قد تدل على بطء القلب). مع القصور الكلوي راقب الكرياتينين (أعلى من 1.3 مؤشر سيئ).
- amiodarone: يُعطى ثانيًا إن لم يفد lidocaine بسبب سُميته؛ يبطئ المعدل (سلبي التوقيت) ويُبطئ التوصيل الكهربائي (سلبي التوصيل).
- lidocaine: يهدّئ البطينات؛ السُّمية عصبية فيكون الفحص العصبي (GCS) أولوية.
- إيقاعات البطين V Tach وV Fib قاتلة لأن البطينين يضخان كل الناتج القلبي، فيهبط الأكسجين الواصل للجسم. procainamide يُستعمل نادرًا اليوم.
الفحوصات
- تخطيط قلب مستمر ومراقبة الإيقاع
- النبض الكامل 60 ثانية قبل digoxin
- مستوى digoxin (المدى الآمن حتى حوالي 2.0 ng/mL، والأفضل ضمن المدى الذي يحدده المختبر)
- الكرياتينين لمريض الكلى (قيمة أعلى من 1.3 مؤشر قصور كلوي) والبوتاسيوم
- قياس ضغط الدم كل ساعة عند هبوطه
- الأشعة/وظائف الرئة والكبد والغدة الدرقية لمن يتناول amiodarone
العلاج
1
سريع جدًا
adenosine: دفعة وريدية سريعة جدًا خلال 1–2 ثانية متبوعة فورًا بغسيل بمحلول ملحي.
↓
2
بطء مع أعراض
atropine لرفع المعدل حتى يعود النظم الطبيعي.
↓
3
إيقاعات قاتلة
lidocaine أولًا (للبطينات)، وamiodarone عندما لا يستجيب لما سبق بسبب سُمّيته.
تنبيه
الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي (والنشرة) قبل الإعطاء. الأسماء التجارية المصرية للتعرّف فقط، راجع النشرة.
الجرعات التفصيلية: راجع بروتوكول الإنعاش والصيدلي.
تفاصيل إضافية من المراجعة
- adenosine: الإيقاع SVT سريع جدًا (Super Fast)؛ والدواء يُعطى سريعًا كدفعة وريدية خلال ثانيتين ثم يُتبع فورًا بغسيل بالمحلول الملحي، فيخفض المعدل بشدة لحظيًا.
- حاصرات بيتا (-olol): تخفض أهم رقمين: النبض والضغط (راقب البطء وانخفاض الضغط).
- حاصرات الكالسيوم: الكالسيوم يقبض العضلات، فحجبه يهدّئ القلب ويخفض النبض والضغط.
- lidocaine: يُستعمل أساسًا لـ V Tach وV Fib، وقد يفيد أحيانًا في SVT والرجفان والرفرفة الأذينية.
- amiodarone: يأتي بعد lidocaine إذا لم يستجب المريض لأن سُمّيته قد تهدد الحياة؛ يُبطئ المعدل (سلبي زمنيًا Negative Chronotropic) ويقلل سرعة التوصيل الكهربائي (سلبي في التوصيل Negative Dromotropic).
- procainamide: يهدّئ البطينات مثل lidocaine لكنه يقل استعماله في المستشفيات، فنادرًا ما يُسأل عنه.
- digoxin: انقباض أعمق (Deep) ومعدل أبطأ، ولا يخفض الضغط، فلا يُعلَّم تغيير الوضع ببطء بسببه؛ المستوى الآمن أقل من 2.0. علامة تحذير مهمة: الدوخة مع بطء القلب.
دور التمريض
- السيطرة: قس الضغط كل ساعة لو منخفض؛ أي هبوط يعني حركة بطيئة وعلّم ذلك.
- الاختبار الأكثر تكرارًا: من الأدوية التي نعلّم عليها تغيير الوضع ببطء: atenolol وamiodarone وamlodipine وdiltiazem وfurosemide (وليس atropine أو digoxin).
- digoxin يقوّي الانقباض ويُبطئ المعدل، ولا يخفض الضغط فلا يُعلّم تغيير الوضع ببطء بسببه، لكن يُراقَب للسُّمية.
- amiodarone: بلّغ عن سعال جاف وضيق نفس فورًا.
- lidocaine: الفحص العصبي (GCS) أولوية.
- أي إيقاع يبدأ بـ V قاتل: انتبه.
علامات الخطر
- بطء قلب شديد مع دوخة وإغماء
- رؤية صفراء/خضراء أو صعوبة القراءة مع digoxin
- ضيق نفس وسعال جاف مع amiodarone
- ارتباك أو تشنجات مع lidocaine
- هبوط ضغط شديد
تثقيف المريض
- علّم تغيير الوضع ببطء مع حاصرات بيتا وحاصرات الكالسيوم وamiodarone.
- مريض digoxin: يبلّغ عن الدوخة، تغيّر الرؤية، الغثيان، وفقدان الشهية.
- تعلّم قياس النبض قبل digoxin.
- لا توقف الأدوية فجأة.
نقاط مهمة
- ABCD للأذينات وLAP للبطينات
- adenosine دفعة وريدية خلال 1–2 ثانية ثم غسيل
- atropine للبطء المصحوب بأعراض
- digoxin: سُمية، كرياتينين
- amiodarone: سمّية رئوية
