الانصباب الجنبي (Pleural Effusion)

Pleural Effusion

سائل زيادة بين غشاءي الرئة: أنواعه (مصلي، دم، صديد)، البزل الجنبي (Thoracentesis) وخطوات تمريضه، وإدارة الأنبوب الصدري ومتى تبلّغ.

ما هو المرض؟

الانصباب الجنبي هو تجمع سائل غير طبيعي في الحيز الجنبي بين الغشاء الجداري (جدار الصدر) والغشاء الحشوي (الرئة). يحدث لما معدل تكوّن السائل يفوق قدرة الجسم على امتصاصه. السائل يمنع التمدد الكامل للرئة، ولو كبير يزيح الرئة والمنصف (Mediastinum) ويضغط على الرئة السليمة كمان.

نوع السائل	الاسم	ملاحظة
مصلي (Serous)	Pleural effusion	قلب، كلى، كبد، ورم، لوبس
دم	Hemothorax	رضّ/جراحة، نزيف
صديد	Empyema	عدوى؛ حرارة
كيلوس	Chylothorax	قناة لمفاوية

الإنذار حسب السبب وكمية السائل؛ بعد السحب يُتابع المريض لمعرفة هل يعود السائل، وقد يلزم السحب دورياً.

الأسباب

فشل القلب الاحتقاني (أشهر سبب).
فشل كلوي، تليّف الكبد (استسقاء)، نقص الألبومين.
أورام (رئة، ثدي، لمفوما) — خبيث.
الذئبة (Lupus) والروماتويد.
احتشاء رئوي (جلطة).
عدوى: التهاب رئوي (Parapneumonic)، سل.
رضوض الصدر والجراحة (مضاعفة بعد العمليات).

Light's criteria

لتفريق «ناضح (Transudate)» من «نضح التهابي (Exudate)»: السائل Exudate لو نسبة بروتين السائل/المصل >0.5 أو LDH السائل/المصل >0.6 أو LDH السائل أكثر من ثلثي الحد الأعلى للطبيعي في المصل.

الأعراض والعلامات

ألم صدر (التهاب الجنب)، لا يظهر دائماً.
ضيق نفس بسبب قلة تمدد الصدر.
نقص أصوات التنفس فوق المنطقة.
كتمة (Dullness) عند الطرق على المنطقة.
حمى في الـ Empyema.
نبض وتنفس سريعين مع هبوط ضغط في Hemothorax (فقد دم).
انخفاض SpO₂.
ضعف الاهتزاز الصوتي (Tactile fremitus) وإزاحة القصبة بعيداً عن الجانب إذا كبير.

الفحوصات

الفحص	النتيجة/الفائدة
أشعة الصدر	يخفي زاوية الضلع-الحجاب (Costophrenic angle) ويظهر خط سائل منحني (Meniscus)؛ يظهر عادة بعد 200–300 مل
CT صدر	يحدد الكمية والأسباب والتكيس
الموجات فوق الصوتية (Ultrasound)	الأدق لتوجيه البزل
بزل الجنب (Thoracentesis)	سحب السائل بإبرة لتحديد النوع (بروتين، LDH، جلوكوز، pH، خلايا، مزرعة، خلايا خبيثة)

العلاج

بزل الجنب (Thoracentesis) لسحب السائل مرة واحدة (تشخيصي أو علاجي: سحب 1–1.5 لتر كحد أقصى في المرة لتجنب وذمة رئوية بعد التمدد).
أنبوب صدري (Chest tube) لتصريف الكميات الأكبر على فترة، للدم والصديد (Empyema).
أكسجين عند الحاجة.
مضادات حيوية للـ Empyema حسب المزرعة والحساسية.
علاج السبب: مدرّات لفشل القلب، علاج الورم، إلخ.
التصاق الجنب (Pleurodesis) أو قسطرة جنبية دائمة للانصباب الخبيث المتكرر.

دور التمريض

أولاً: قبل وأثناء وبعد البزل (Thoracentesis)

قبل

قبول مستنير مكتوب. تحقق من الصفائح وINR. جلسة المريض على حافة السرير مائلاً للأمام على طاولة أو نائماً على الجانب السليم ورأس السرير 30°. شرح الإجراء والسعال.

↓

أثناء

خدّر الطبيب الجلد؛ اطلب من المريض ألا يتحرك أو يسعل؛ راقب العلامات الحيوية والتنفس والجهد والزرقة والعضلات المساعدة وأصوات التنفس. أوقف الإجراء فوراً لو: سعال شديد، ألم صدر، دوخة، هبوط ضغط.

↓

بعد

أنم المريض على الجانب المصاب لمدة ساعة (يضغط موضع الإبرة). قيّم مكان الوخز للتسرب وغيّر الضمادة. أشعة صدر بعد البزل للتأكد من عدم الاسترواح الصدري. راقب التنفس لـ 24 ساعة؛ لو ظهر ضيق مفاجئ: بلّغ.

↓

العينات

عنون الأنابيب (كيمياء، خلايا، مزرعة، ABG) وأرسلها فوراً.

ثانياً: الأنبوب الصدري (Chest tube)

راقب لون وكمية التصريف كل ساعة أول 24 ساعة: دم أحمر فاتح أكتر من 100 مل/ساعة (بعض البروتوكولات 200 مل/س لمدة ساعتين) = بلّغ فوراً.
تأكد من سلامة الأنبوب (لا انحناء ولا انسداد ولا شد)، والوعاء الشفاف دوماً أقل من مستوى الصدر.
الفقاعات في غرفة المحبس المائي: تذبذب (Tidaling) طبيعي مع التنفس؛ فقاعات مستمرة = تسرب هواء؛ غياب التذبذب مع ضيق نفس = انسداد.
لا تثنِ الأنبوب إلا للحظات عند الضرورة (نقل). عند انفصال الأنبوب: اغمس طرفه في ماء معقم، لا تقفل، وبلّغ. عند خروج الأنبوب: غطّ بضمادة مقفلة (Vaseline) وبلّغ.
سعال وتنفس عميق وتقلب لتوسعة الرئة، ومسكن قبل الحركة.

تشخيصات التمريض

اضطراب تبادل الغازات • خطر العدوى • ألم.

علامات الخطر

ضيق نفس مفاجئ بعد البزل أو سعال مستمر (استرواح أو وذمة رئوية).
تصريف دموي غزير من الأنبوب.
هبوط ضغط وتسارع نبض (Hemothorax).
حمى وبلغم مع انصباب (Empyema).
انفصال أو انسداد الأنبوب مع ضيق نفس.

تثقيف المريض

شرح المرض: السوائل تتجمع لأن الجسم لا يصرفها.
أهمية السعال والتنفس العميق.
علامات رجوع السائل: ضيق نفس، ألم صدر.
الالتزام بعلاج السبب (قلب، كلى، ورم).

نقاط مهمة

انصباب جنبي: سائل زائد في الحيز الجنبي (مصلي/دم/صديد).
أشهر سبب فشل القلب؛ وبعده كلى/ورم/عدوى/ذئبة/جلطة.
كتمة بالطرق ونقص أصوات التنفس.
بعد البزل: النوم على الجانب المصاب ساعة + مراقبة التنفس + أشعة.
سحب أكثر من 1–1.5 لتر مرة واحدة قد يسبب وذمة رئوية.
أنبوب الصدر: الوعاء أقل من الصدر، راقب التصريف والفقاعات.