الانسداد الرئوي (الجلطة الرئوية / PE)

Pulmonary Embolism (PE)

جلطة من الساق تسافر للرئة: العلامات المفاجئة، D-dimer وCT وV/Q، الهيبارين وCoagulants الحديثة، والوقاية بالحركة والجوارب الضاغطة.

ما هو المرض؟

الانسداد الرئوي (PE) هو انسداد شريان رئوي بجلطة دموية (أو هواء أو دهن) تعطّل تبادل الغازات. معظم الجلطات تتكون في أوردة الساقين (DVT)، وتنفصل (تصبح Embolus) وتسير في الدم عبر القلب الأيمن لتستقر في الرئة. المنطقة اللي بعد الانسداد تفقد تروية الدم فتنهار حويصلاتها (Atelectasis) وربما احتشاء رئوي.

DVTالمصدر الغالب

>100نبض

> 20تنفس

مفاجئبداية الأعراض

الانسداد الصغير يتحسن. الانسداد الكبير في الشريان الرئوي الرئيسي قد يكون قاتلاً. بعض المرضى يحتاجون مضادات تجلط طويلة المدى عند تكرار الجلطات أو اضطراب تخثر.

ثلاثية فيرشو (Virchow)

ركود الدم (قلة حركة) + تلف جدار الوعاء + فرط تجلط الدم = الجلطة.

الأسباب

قلة الحركة: جراحة كبرى (خصوصاً عظام وبطن)، رقود طويل، سفر طويل.
كسور الحوض والفخذ، إصابات.
السرطان.
الحمل والنفاس.
حبوب منع الحمل والعلاج الهرموني (تزيد خطر الجلطة)، التدخين.
سمنة، كبر سن، فشل قلب.
اضطرابات تخثر وراثية (Factor V Leiden…).
قسطرة مركزية، دهن (كسر عظام طويلة)، هواء (حقن وريدي خاطئ).

الأعراض والعلامات

ضيق نفس مفاجئ عند استقرار الجلطة.
نبض أكتر من 100.
تنفس أكتر من 20.
ألم صدر جنبي أو انضغاطي (الاحتشاء/الانخماص).
سعال ببلغم مدمّى (نفث دم).
طقطقة قرب المنطقة.
علامات DVT: ألم وتورم ساق واحدة وحرارة واحمرار.
الحالة الشديدة: إغماء، هبوط ضغط، زرقة، احتقان عنق (فشل القلب الأيمن).

الفحوصات

الفحص	الفائدة
D-dimer	إيجابي عند وجود تحلّل جلطة؛ يُستعمل لاستبعاد PE عند احتمال منخفض. ليس نوعياً (جراحة/حمل/سرطان ترفعه)
CT شرايين رئوية (CTPA / Helical CT)	الفحص الأول: يظهر الجلطة
مسح التهوية والتروية (V/Q)	عدم توافق؛ بديل في الحمل أو الكلى
تصوير الشريان الرئوي (Angiography)	يظهر الجلطة؛ نادر حالياً
أشعة صدر	شريان رئوي متوسع أو انصباب جنبي (غير نوعي)
ABG	انخفاض PaO₂ وPaCO₂ حسب الحجم
سونار أوردة الساقين	يظهر DVT
ECG/Troponin/Echo	إجهاد قلب أيمن (S1Q3T3)؛ تقييم الخطورة

احتمال PE

تُستعمل درجات Wells وGeneva لتقدير الاحتمال قبل اختيار D-dimer أو CT.

العلاج

الهدف: الأكسجة، منع نمو الجلطة أو تحركها، ومنع جلطات جديدة.

الإجراء/الدواء	التفاصيل
أكسجين	حسب التشبع
Heparin (غير مجزأ أو LMWH مثل Enoxaparin/Clexane)	يبدأ فور الاشتباه القوي؛ وزن، aPTT/anti-Xa، صفائح
Warfarin (Marevan)	INR 2–3؛ تداخل غذائي ودوائي
مضادات حديثة (Rivaroxaban/Apixaban)	بديل شائع بالفم
مذيبات الجلطة (Alteplase, Urokinase)	في الانسداد الكبير مع عدم الاستقرار
Morphine	لتسكين الألم وتقليل استهلاك الأكسجين
فلتر الوريد الأجوف (IVC filter)	لمن لا يتحمل مضادات التجلط
راحة تامة	لتجنب انفصال جلطات
استخراج جراحي أو قسطري للجلطة	في الحالات الخطيرة

تحديث

الراحة التامة في السرير لم تعد مطلوبة دائماً للمستقر بعد البدء بالتمييع؛ يُسمح بالحركة تدريجياً حسب أمر الطبيب. الحالات الشديدة فقط تحتاج مراقبة مكثفة.

دور التمريض

قيّم الدورة والتنفس

النبض، الإيقاع، أصوات القلب، الضغط، الجهد التنفسي، لون الجلد؛ SpO₂ مستمر.

↓

وضعية

High Fowler؛ راحة؛ تجنب تدليك الساق المصابة.

↓

الهيبارين

تحقق من الوزن والجرعة بفاحصَين، aPTT كل 6 ساعات، وعدد الصفائح (HIT)، مراقبة نزيف (لثة، بول، براز، جروح). توفر Protamine.

↓

وارفارين

INR المنتظم، تثقيف الغذاء الغني بفيتامين K، تفاعلات الأدوية.

↓

ABG وSpO₂

تابع نقص الأكسجة وتحسّنه.

↓

وقاية

جوارب ضاغطة، حركة مبكرة، تمارين الساق، أجهزة ضغط متقطع، LMWH وقائي حسب الأمر.

↓

تنفس

تقلب وسعال وتنفس عميق.

تشخيصات التمريض

اضطراب تبادل الغازات • ضعف التروية النسيجية • قلق.

علامات الخطر

إغماء أو هبوط ضغط (PE ضخم).
ألم صدر مفاجئ + نفث دم.
نزيف أثناء مضادات التجلط (براز أسود، دم بالبول، صداع شديد).
تورم ساق جديد أو ألم.
هبوط SpO₂ مفاجئ.

تثقيف المريض

تجنب الجلوس أو الوقوف الطويل؛ قم بالمشي وحرك القدمين كل ساعة في السفر.
لا تضع ساقاً على ساق (يقلل انضغاط الأوعية).
علامات نزيف أو كدمات من المميعات؛ لا تأخذ أسبرين أو مسكنات NSAID بدون استشارة.
حبوب منع الحمل الهرمونية تزيد الخطر: يلزم وسيلة أخرى مستقبلاً.
التزم بمواعيد INR وبالجرعة نفسها.

نقاط مهمة

PE غالباً من DVT بالساق.
ضيق نفس مفاجئ + نبض وتنفس سريعين + ألم صدر + نفث دم.
التشخيص: D-dimer (للاستبعاد) ثم CTPA أو V/Q.
العلاج: Heparin ثم Warfarin/مضادات جديدة؛ مذيبات للحاد الكبير.
وقاية: حركة وجوارب وLMWH.
الهرمونات تزيد الخطر؛ غيّر الوسيلة.
راقب النزيف وaPTT وINR.