التهاب الحويضة والكلية الحاد
Acute Pyelonephritis
حرارة وقشعريرة وألم خاصرة مع أعراض مسالك: امتى يكفي الفم وامتى المريض يتنوّم؟ لماذا Nitrofurantoin ما ينفعش هنا؟ وإزاي تتصرف مع بوادر التسمم الدموي.
ما هو المرض؟
التهاب الحويضة والكلية (Pyelonephritis) عدوى بكتيرية تصيب الكلية ونسيجها. تبدأ غالباً من المسالك السفلى وتصعد للأعلى. أهم ما فيها إنها لازم تتشخص وتتعالج بسرعة عشان ما تتحول لتسمم دم (Urosepsis/Septic shock) أو تضر الكلية.
كبار السن ومن عندهم أمراض مصاحبة (سكر، قصور كلوي، مناعة ضعيفة) والحوامل أكتر عرضة للمضاعفات. راجع أيضاً التهاب المسالك البولية.
الأسباب
أشهر البكتيريا: E. coli (الأكثر)، Klebsiella، Enterobacter، Proteus (تعمل حصوات struvite)، Pseudomonas (قسطرة/مستشفى)، وStaphylococcus saprophyticus (نساء شابات).
- صعود البكتيريا من المثانة (الطريق الأشهر)
- انسداد أو حصوات أو تضخم بروستاتا (ركود بول)
- ارتجاع مثاني حالبي (خصوصاً الأطفال)
- قسطرة أو تدخلات بولية
- سكر، حمل، مناعة ضعيفة
الأعراض والعلامات
- ألم الخاصرة (Flank pain)
- حرارة وقشعريرة (Chills)
- تكرار وإلحاح وحرقان في التبول
- غثيان وقيء وإسهال
- تسرع النبض بسبب الحرارة
- ألم عند الطرق على الزاوية الضلعية الفقرية (CVA tenderness)
قد تظهر العدوى فقط كتخليط، سقوط، أو حرارة بدون ألم.
الفحوصات
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| تحليل بول | كرات بيضاء، بكتيريا، نيتريت، كرات حمراء؛ أسطوانات كرات بيضاء (WBC casts) تدل على الكلية |
| مزرعة بول وحساسية | تحدد الميكروب والمضاد المناسب — تُؤخذ قبل أول جرعة |
| CBC | كثرة بيضاء |
| كرياتينين ونيتروجين | لتقييم الكلية وتعديل الجرعات |
| مزرعة دم | في الحالات الشديدة |
| أشعة صوتية/CT | لو لم يتحسن خلال 48–72 ساعة أو انسداد/خراج/حصوات |
العلاج
المضاد الحيوي: وريدي أو فموي حسب الشدة والحالة العامة وقدرة المريض على الشرب.
- فموي (للخفيف مع احتمال مقاومة منخفضة): Ciprofloxacin أو Levofloxacin أو Ofloxacin (مدة 5–7 أيام للكينولون)، Trimethoprim-Sulfamethoxazole (10–14 يوم)
- وريدي للحالات الشديدة: سيفترياكسون أو أمينوجليكوزيد أو بيبراسيلين-تازوباكتام أو كاربابينيم حسب المزرعة والمقاومة المحلية
- سوائل وريدية للجفاف والقيء
- خافض حرارة (Paracetamol)
- Phenazopyridine لتخفيف الحرقان (يوم أو يومين فقط)
- مزرعة بول متابعة بعد انتهاء العلاج (خصوصاً الحوامل أو بقاء الأعراض)
الكتاب يذكر Nitrofurantoin وAmpicillin/Amoxicillin ضمن القائمة، لكن Nitrofurantoin لا يصل لتراكيز علاجية في نسيج الكلى والدم فلا يُستخدم في Pyelonephritis (للمثانة فقط). والأمبيسيلين/أموكسيسيلين لا يُستخدمان تجريبياً بسبب المقاومة العالية إلا لو المزرعة تؤكد الحساسية. الكينولونات لها تحذيرات (أوتار، أعصاب، مناعة) ومنوعة في الحمل والأطفال.
دور التمريض
عينة بول منتصف التيار (أو قسطرة) قبل أول جرعة. اشرح للمريض الطريقة. سجّل الوقت.
حرارة كل 4 ساعات (أو أقرب)، ضغط ونبض وتنفس وأكسجين. احسب qSOFA: تنفس 22+، ضغط انقباضي 100 أو أقل، تغير الوعي — درجتان فأكثر = احتمال sepsis.
مدخول ومخرج، سوائل وريدية، هدف بول فوق 0.5 مل/كجم/ساعة. سجّل لون البول ورائحته.
وريدي في الميعاد بالتحديد (الساعة تهم). تأكد من الكرياتينين قبل أمينوجليكوزيد. اسأل عن الحساسية. حقن الكينولون ببطء (60 دقيقة).
راحة، تخفيف الألم، خافض حرارة، كمادات دافئة على الخاصرة بحذر.
إسهال (C. difficile)، طفح، غثيان، وتعليمات phenazopyridine: بول برتقالي وتلوث الملابس واللنسات.
بعد 48–72 ساعة بدون تحسن: بلّغ للبحث عن انسداد أو خراج.
علامات الخطر
- ضغط انقباضي أقل من 100 أو تغير في الوعي
- حرارة 39 فأكثر مع قشعريرة لا تهدأ
- قلة بول شديدة
- تقيؤ مستمر (لا يتحمل الفم)
- ألم شديد مفاجئ مع انسداد (حصوة) أو بول عكر جداً
- حامل أو سكري أو قصور كلوي
تثقيف المريض
- كمّل المضاد للنهاية حتى لو الأعراض اختفت
- اشرب ماء كفاية ولا تحبس البول
- Phenazopyridine يلوّن البول برتقالي (طبيعي)
- نظافة المنطقة والتجفيف من الأمام للخلف للنساء
- التبول بعد الجماع
- عالج السكر والحصوات وتضخم البروستاتا
- ارجع فوراً لو الحرارة رجعت
نقاط مهمة
- الحرارة + ألم الخاصرة + CVA + أعراض المسالك = التهاب حويضة وكلية
- المزرعة قبل المضاد الحيوي دائماً
- Nitrofurantoin لا يصلح لعلاج Pyelonephritis
- بدون تحسن في 48–72 ساعة = أشعة بحثاً عن انسداد/خراج
- احذر التسمم الدموي: ضغط منخفض وتخليط
- Phenazopyridine = بول برتقالي
