الفشل الكلوي الحاد والمزمن

Renal Failure (Acute Kidney Injury & Chronic Kidney Disease)

قبل الكلية/داخلها/بعدها، مراحل CKD، وأهم قواعد التمريض: لا صبغة ولا أدوية سامة، فحص الفيستولا (Thrill وBruit) وحساب السوائل والبوتاسيوم.

ما هو المرض؟

الفشل الكلوي هو نقص وظيفة الكلى، إما حاد (AKI) خلال ساعات–أيام وغالباً قابل للشفاء بعلاج السبب، أو مزمن (CKD) تدريجي وغير قابل للشفاء ويحتاج في النهاية غسيل أو زرع. التمييز بينهم مهم لأن العلاج والتمريض مختلف.

≥0.3 مجم/دلارتفاع كرياتينين خلال 48 ساعة = AKI

<0.5 مل/كجم/سبول لأكتر من 6 ساعات = AKI

<15GFR في المرحلة الخامسة

الفرق العملي

في AKI الكلى غالباً بتشتغل تاني بعد علاج السبب وفترة دعم مكثفة. في CKD يموت المريض من مضاعفات المرض (قلب، بوتاسيوم، سوائل). راجع كذلك اليوريميا.

إضافات تغطي نقاط المراجعة

الفشل الكلوي الحاد (AKI) فقد مفاجئ مؤقت لوظيفة الكلى وقد يتحول إلى مزمن إن لم يُعكس. المزمن (CKD) تلف طويل الأمد دائم. ملاحظة: الانسداد في الأصل سبب بعد كلوي (Postrenal).

أرقام أساسية

كرياتينين أعلى من 1.3
BUN أعلى من 20
بول 30 mL/ساعة أو أقل
حماض أيضي pH أقل من 7.35

أهم أسباب CKD: السكري غير المنضبط، ارتفاع الضغط الطويل، تصلب الكلى (Nephrosclerosis)، الكلى متعددة الكيسات PKD.

من المراجعة الشاملة

نقاط إضافية من مراجعة الصفحات (402–404)

فهم AKI: فقدان مفاجئ لوظيفة الكلى بسبب نقص دوران الدم الكلوي أو تلف الكبيبات/الأنابيب.
أفضل مؤشر لوظيفة كلوية جيدة: بول نحو 1500 mL في 24 ساعة.
مراحل CKD حسب GFR (mL/min): 1 = 90 فأكثر، 2 = 89–60، 3 = 59–30، 4 = 29–15، 5 = 15 فأقل (فشل نهائي ESRD).
مريض PKD معرّض للوصول إلى مرحلة الفشل الكلوي النهائي.
أسباب CKD الأشهر: السكري غير المنضبط، ارتفاع الضغط غير المنضبط، أمراض مناعة ذاتية تهاجم الكلية، والتقدم في العمر.

الأسباب

الفشل الحاد

قبل الكلية: نقص حجم الدم (نزيف، فقد سوائل)، مدرّات، تجمع سوائل في الفراغ الثالث، فشل القلب (CHF)، مسكنات NSAIDs
داخل الكلية: تنخر الأنابيب الحاد (ATN) — أشهر سبب في المستشفى؛ التهاب كبيبات؛ التهاب الخلالي الأرجي بالأدوية (خصوصاً المضادات الحيوية)؛ التهاب الحويضة
بعد الكلية: انسداد: حصوة، تضخم بروستاتا، ورم، ضغط كتلة بطنية

الفشل المزمن

السكر (أهم سبب)
ارتفاع الضغط
التهاب الكبيبات المزمن
تكيس الكلى (Polycystic)
عدوى HIV
اعتلال كلوي إقفاري (Ischemic nephropathy)

أسباب AKI حسب المكان (تفصيل)

النوع	التفسير	أمثلة
قبل الكلوي (Prerenal)	نقص الدم الواصل للكلية	انسداد يمنع وصول الدم والأكسجين (صمّات، جلطات، أورام)، هبوط ضغط (صدمة، نقص حجم، جفاف، فقد دم أو سوائل) مع MAP أقل من 65، ونقص النتاج القلبي
داخل الكلوي (Intrarenal)	تلف نسيج الكلية نفسه	صبغة CT، مضادات حيوية مثل vancomycin وgentamicin، كرياتينين أعلى من 1.3
بعد الكلوي (Postrenal)	انسداد مخرج البول	حصوات، ورم، تضخم البروستاتا الحميد (BPH)

أرقام مفتاحية: كرياتينين أعلى من 1.3، BUN أعلى من 20، بول 30 mL/ساعة أو أقل، حماض أيضي pH أقل من 7.35.

الأعراض والعلامات

أزوتيميا (Azotemia): ارتفاع BUN والكرياتينين
لو نقص حجم: تسارع نبض، هبوط ضغط وضعي، جفاف الجلد والأغشية
نقص كمية البول (وقد تكون طبيعية أو كتيرة في بعض أنواع AKI)
ورم محيطي (تجمع سوائل)
حكة اليوريميا (Uremic pruritus) وخدوش
أنيميا في المزمن (نقص الإريثروبويتين)
نقص الوزن في المزمن
ضجة وعائية بالبطن (Abdominal bruit) في الاعتلال الإقفاري

مراحل AKI (ATN)

البدء: الإصابة
قلة البول (Oliguric) 1–3 أسابيع: خطر زيادة سوائل وبوتاسيوم
إدرار البول (Diuretic): بول كتير غير مركز، خطر جفاف وفقد أملاح
الاستشفاء أسابيع–شهور

إضافات تغطي نقاط المراجعة

قلة البول مع تراكم الفضلات والكهارل: أيونات H+ (حماض)، يوريا، «صقيع اليوريا» (Uremic frost)، حكة. كهارل مرتفعة: صوديوم (طبيعي 135–145)، فوسفور (3.0–4.5)، بوتاسيوم (3.5–5.0). علامات زيادة السوائل (FVO): خرخرة رئوية، انتفاخ الوريد الوداجي JVD، نبض قوي. أنيميا لنقص الإريثروبويتين. مضاعفة: أزمة ارتفاع الضغط (صداع، غثيان وقيء، تغير الحالة الذهنية).

تفاصيل مراحل AKI

مرحلة قلة البول (Oliguric): أقل من 400 mL/24 ساعة، والبول قليل مركز لزج.
مرحلة الإدرار (Polyuric): إخراج 3–6 لترات يوميًا، فانتبه للجفاف وفقد الكهارل.
مرحلة التعافي: بطيئة وقد تستغرق حتى سنة.

CKD: العلامات (مراجعة)

قلة البول (Oliguria) متوقعة في المريض المزمن.
حماض أيضي (pH أقل من 7.35)، يوريا، صقيع اليوريا (Uremic frost) وحكة.
ارتفاع الصوديوم (135–145 طبيعي) والفوسفور (3.0–4.5) والبوتاسيوم (3.5–5.0).
مضاعفة حرجة: أزمة ارتفاع الضغط — أعراضها صداع وغثيان وقيء وتغير الحالة الذهنية.
أنيميا لأن الكلية لا تفرز الإريثروبويتين الذي ينبّه نخاع العظم لإنتاج كرات الدم الحمراء.

فرط البوتاسيوم والقلب (K فوق 5.0)

مستوى K (mEq/L)	تغير ECG
6–7	موجات T مدببة (Peaked T)
7–8	ارتفاع قطعة ST
أكثر من 8	اتساع QRS (ثم اضطراب نظم مميت)

فكرة للحفظ (3 P): البوتاسيوم هو الأولوية لأنه يضخّ ويؤثر في عضلة القلب مباشرة. سؤال: مريض كلوي ضعيف وخامل ونبضه بطيء ومستوى K لديه 8.5 — اشتبه بفرط بوتاسيوم قاتل.

الفحوصات

الفحص	الدلالة
BUN	مرتفع
كرياتينين	مرتفع
نسبة BUN/كرياتينين	مرتفعة (>20) في ما قبل الكلية
تحليل بول	أسطوانات زجاجية/حبيبية في قبل الكلية، كرات حمراء/بيضاء في الكلوي، بروتين
GFR وتصفية الكرياتينين	تنخفض في المزمن
أشعة صوت للكلى	صغر الحجم في المزمن؛ توسع واستسقاء الحويضة في بعد الكلية
بوتاسيوم، بيكربونات، فوسفات، كالسيوم	تقييم المضاعفات
خزعة	لتحديد سبب كلوي غير واضح

إضافات تغطي نقاط المراجعة

تصفية الكرياتينين (Creatinine clearance): جمع بول 24 ساعة في وعاء واحد مع تجاهل أول عينة (تُبدأ الساعة بعد التفريغ)، وتُحفظ العينات باردة. كرياتينين أعلى من 1.3 يدل على خلل.

العلاج

العلاج يتبع السبب، وما يصلح لسبب قد يضر آخر (مثلاً السوائل تنفع الجفاف وتضر القلب).

سوائل وريدية لنقص الحجم
أدوية رافعة للانقباض (Inotropes) لمرضى فشل القلب لتحسين النتاج
مضادات حيوية لالتهاب الحويضة
تصريف البول: دعامة، قسطرة (إحليلية أو فوق العانة)، أو أنبوب كلوي (Nephrostomy)
الغسيل الكلوي (Dialysis)
إريثروبويتين للأنيميا (مع حديد)
تقييد البوتاسيوم والفوسفات والصوديوم والبروتين في الغذاء
رابطات الفوسفات (Calcium acetate, Sevelamer, Lanthanum)
Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) لخفض البوتاسيوم عبر الأمعاء (بطيء، والبدائل الأحدث Patiromer/SZC)
التحكم في الضغط والسكر

متى الغسيل؟ (AEIOU)

Acidosis شديدة، Electrolytes (بوتاسيوم عالٍ مقاوم)، Intoxication (سموم قابلة للغسيل)، Overload (زيادة سوائل مقاومة للمدر)، Uremia (التهاب غشاء التامور أو اعتلال مخي)

إضافات تغطي نقاط المراجعة

الغسيل الكلوي يُستخدم لسنوات حتى زرع الكلى.

تنبيه الجرعات

الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.

من المراجعة الشاملة

أولويات علاج فرط البوتاسيوم (نص)

كالسيوم جلوكونات وريدي لمنع اضطراب النظم (يحمي القلب ولا يخفض K).
ديكستروز 50% مع إنسولين عادي وريدي لإدخال K إلى الخلايا.
Kayexalate (polystyrene sulfonate) لإخراج K عبر الأمعاء.
الغسيل الكلوي للإزالة النهائية.

غسيل الدم هو «النسخة الآلية للكلية» لتنقية الدم، ويُستعمل لسنوات إلى أن تتوفر كلية مزروعة.

دور التمريض

العلامات الحيوية

تغير النبض أو الضغط (هبوط ضغط وضعي = جفاف؛ ارتفاع ضغط = زيادة سوائل). ECG لو بوتاسيوم مرتفع.

↓

المدخول والمخرج والوزن

بول كل ساعة في المرض الحاد، وزن يومي، تقييد سوائل = بول + 500. بلّغ قلة البول.

↓

منع الأذى للكلى

لا صبغة (Contrast) إلا بإذن وتحضير، لا أدوية سامة للكلى (NSAIDs، أمينوجليكوزيد، فانكومايسين بدون مراقبة)، عدّل جرعات الأدوية حسب GFR. أوقف الميتفورمين حسب الأمر.

↓

الوريد والتعويض

تفقد مكان الكانيولا: احمرار، ورم، ألم. ممنوع الحقن بالوريد/القياس بالذراع الذي به فيستولا.

↓

وصول الغسيل

افحص عدوى المدخل. للفيستولا: حس الاهتزاز (Thrill) بيدك وسمّع الضجة (Bruit) بالسماعة كل وردية. اختفاء = طوارئ جراحية فورية. لا ضغط ولا تحاليل في هذا الذراع.

↓

الأملاح

بوتاسيوم، صوديوم، كالسيوم، فوسفات، بيكربونات حسب الجدول. ركز على K مع ECG.

↓

الغذاء والجلد

قليل بوتاسيوم وفوسفات وملح وبروتين حسب الأخصائي؛ اعتناء بالجلد لحكة اليوريميا؛ نظافة الفم.

↓

المراقبة الدقيقة

المريض لازم تحت مراقبة لصيقة: وعي، تنفس، ضغط، نبض، ECG.

تشخيصات تمريضية

اضطراب التبول
قصور تروية الأنسجة (الكلى)
خوف

إضافات تغطي نقاط المراجعة

وزن يومي: 1 كجم = 1 لتر سوائل
أسئلة: مريض فاته 3 جلسات غسيل، K=8.1 وQRS واسع ونبض 58 وخمول: أول أمر كالسيوم جلوكونات وريدي.
K=7.2 وBUN 35 وكرياتينين 3.8 وبول 300 mL/24 ساعة: أولوية إنسولين عادي مع ديكستروز 50%.

من المراجعة الشاملة

وزن يومي، وتجنب الأدوية الضارة.

الحمية والأدوية الضارة (نص مكتوب)

الصوديوم: امنع الأطعمة المعلبة والمعبّأة واللحوم المصنّعة.
البوتاسيوم: أفضل اختيار عند ارتفاعه هو التفاح (أو عصير التفاح). ممنوع بدائل الملح (تحتوي بوتاسيوم)، وكذلك الورقيات كالسبانخ والأفوكادو والجزر والطماطم والفراولة والبرتقال والموز.
الفوسفور: قلّله، فلا ألبان (زبادي، بودينغ، حليب).
البروتين: منخفض للحفاظ على وظيفة الكلية، وتجنّب اللحوم الحمراء. مثال على تعلّم صحيح: «سأتناول فلفلًا أحمر وأتجنب اللحوم الحمراء».

أدوية وإجراءات تضر الكلى

مسكنات NSAIDs.
حليب المغنيسيا (مضاد حموضة).
المضادات الحيوية: vancomycin مع gentamicin.
صبغة CT.

أسئلة مراجعة

أفضل طعام لمريض بوتاسيومه 6.5: شرائح تفاح أو عصير تفاح.
عبارة تحتاج مزيدًا من التثقيف: «سأقلل الصوديوم باستخدام بديل الملح» (لأن البديل غني بالبوتاسيوم).
مريض فاتته ثلاث جلسات غسيل، K = 8.1، QRS واسع، نبض 58 وخمول: أول أمر هو كالسيوم جلوكونات وريدي.
K = 7.2 مع BUN 35 وكرياتينين 3.8 وبول 300 mL/24 ساعة: أولوية إنسولين عادي + ديكستروز 50%.

علامات الخطر

بلّغ فوراً

بول أقل من 400 مل/يوم أو أقل من 0.5 مل/كجم/ساعة
بوتاسيوم أعلى من 5.5 أو تغير ECG
ضيق نفس، وذمة رئة
تخليط، نعاس، تشنجات (يوريميا)
اختفاء Thrill في الفيستولا
ألم صدر (التهاب التامور)
نزف أو جلطة

تثقيف المريض

تجنب المسكنات من نوع NSAIDs والأدوية الجانبية الضارة
حافظ على الضغط والسكر في الحدود
التزم بالغسيل والمواعيد
قيّد الملح والبوتاسيوم والفوسفات والسوائل حسب خطة الأخصائي
لا تقيس ضغطك أو تسحب دمك من ذراع الفيستولا
احمِ الفيستولا من الضغط، لا تنم عليها ولا ترتدي ساعة
أبلغ عن اختفاء الاهتزاز أو احمرار أو ألم

نقاط مهمة

AKI قبل الكلية/داخلها/بعدها؛ CKD تدريجي ولا رجعة
ATN أشهر سبب AKI بالمستشفى
تقييد السوائل = بول + 500
فحص الفيستولا: Thrill (لمس) وBruit (سماعة) كل وردية
لا صبغة ولا سموم كلوية، عدل الجرعات
بوتاسيوم عالٍ يقتل: راقب ECG
AEIOU دواعي الغسيل
AKI: قبل كلوي وداخل كلوي وبعد كلوي
مراحل AKI: بدء، قلة بول، إدرار، تعافي
CKD خمس مراحل GFR
فرط K: كالسيوم، إنسولين+ديكستروز، كاياكسالات، غسيل
حمية: قليلة Na وK وP وبروتين
تجنب NSAIDs وصبغة CT وفانكو+جنتا