الإيقاعات التسعة وخمس خطوات لقراءة تخطيط القلب
Nine Core ECG Rhythms & 5-Step Interpretation
الجيبي، البطء، VF وVT، الرجفان والرفرفة، SVT، تورساد، وAsystole: الشكل والأسباب والتعامل، مع خمس خطوات للقراءة ورسوم لكل إيقاع.
ما هو المرض؟
ده الدليل المرجعي للإيقاعات التسعة اللي لازم تعرفها لأي ممرض/ة: الجيبي الطبيعي، بطء القلب، الرجفان البطيني، التسرع البطيني، الرجفان الأذيني، الرفرفة الأذينية، التسرع فوق البطيني، تورساد دي بوانت، وتوقف القلب. لكل إيقاع: شكله، أسبابه، والتصرف التمريضي. تفاصيل أعمق في أدلة: قراءة تخطيط القلب، التسرع، البطء والحصار.
لو تعرف الإيقاعات التسعة دي وتعرف أول إجراء لكل واحد، فأغلب أسئلة تخطيط القلب في الامتحان محلولة. السؤال دائماً: هل في نبض؟ هل المريض مستقر؟
الأسباب
الأسباب حسب الإيقاع
| الإيقاع | الأسباب |
|---|---|
| الجيبي الطبيعي | قلب سليم |
| بطء القلب | مناورة فاجال (الزحر/Valsalva)، أدوية: حاصرات قنوات الكالسيوم وحاصرات بيتا |
| الرجفان البطيني VF | تسرع بطيني غير معالج، جلطة قلبية (MI)، اختلال الأملاح، أدوية مسببة لاضطراب النظم |
| التسرع البطيني VT | جلطة قلبية، نقص الأكسجين، نقص البوتاسيوم، نقص المغنيسيوم |
| الرجفان الأذيني والرفرفة | أمراض الصمامات، فشل القلب، ارتفاع الضغط الرئوي، COPD، ما بعد جراحة القلب |
| SVT | منبهات (كافيين)، مجهود شديد، نقص أكسجين، أمراض القلب |
| تورساد | جلطة، نقص أكسجين، نقص المغنيسيوم |
الأعراض والعلامات
كل إيقاع: الشكل ووسيلة الحفظ
| الإيقاع | كيف تتعرف عليه | وسيلة حفظ |
|---|---|---|
| الجيبي الطبيعي | نبضات متساوية المسافات، P قبل كل QRS | منتظم كالساعة |
| بطء القلب (Bradycardia) | أقل من 60 نبضة/دقيقة | بطيء كحلقة في بطء الحركة |
| VF | خط متعرج فوضوي بلا QRS | قلب يرتجف كالجيلي |
| VT | قمم عريضة منتظمة متتابعة | شواهد مقابر متجاورة |
| AF | لا موجات P، نبض غير منتظم بلا نظام | لا P = رجفان |
| الرفرفة | سن منشار في الخط القاعدي | منشار نجار |
| SVT | ضيق وسريع جداً (150–250) | سوبر سريع فوق البطينين |
| تورساد | QRS تلتف حول الخط وتتغير سعتها | دوامة إعصار |
| Asystole | خط مسطح | المريض بلا نشاط كهربائي |
الجدول ده بيجاوب على أسئلة الألفاظ: موجة P = نشاط أذيني، QRS = نشاط بطيني، «فوضوي بلا P» = رجفان أذيني، «فوضوي بلا QRS» = رجفان بطيني، «QRS عريض غريب» = تسرع بطيني، «غياب QRS» = Asystole، «سن منشار» = رفرفة أذينية.
الفحوصات
خمس خطوات لقراءة أي شريط
| الخطوة | الطبيعي | كيف |
|---|---|---|
| معدل القلب | 60–100 | عدّ قمم R في 6 ثوانٍ واضرب في 10 (مثال: 8 × 10 = 80) |
| الإيقاع | منتظم | ضع ورقة وعلّم قمتين R ثم انقلها على باقي الشريط: المسافة ثابتة |
| موجة P | موجودة قبل كل QRS (نسبة 1:1) | هل الأذينان ينقبضان قبل كل بطين؟ |
| فترة PR | 0.12–0.20 ثانية (حتى 5 مربعات صغيرة) | الزمن بين انقباض الأذين والبطين |
| QRS | أقل من 0.12 ثانية (حتى 3 مربعات صغيرة) | هل البطينان ينقبضان بشكل نحيف منتصب؟ |
بعض المراجع تكتب PR من 0.10؛ المتفق عليه عادة 0.12–0.20 ثانية.
العلاج
التعامل مع كل إيقاع (بأمر الطبيب/بروتوكول ACLS)
- VF وVT بلا نبض: صدمة كهربائية فورية غير متزامنة (Defibrillation) مع ضغطات صدر مستمرة.
- Asystole: CPR وإبينفرين بالبروتوكول، ولا صدمة. (كانت بعض المراجع القديمة تضيف أتروبين، والإرشادات الحديثة لا تعتمد عليه.)
VF
- أخطر إيقاع: صدمة فورية غير متزامنة ولا تنتظر الأدوية.
- ابدأ ضغطات الصدر حتى يجهز الجهاز.
- أدوية بالبروتوكول: إبينفرين، أميودارون، وبدائل مثل ليدوكايين أو بروكاينأميد.
VT
- بلا نبض: نفس VF: ضع الألواح، نادِ «ابتعدوا»، اصدم، وكمّل ضغطات الصدر فوراً.
- بنبض: تحويل متزامن (Synchronized cardioversion) مع تهدئة لو غير مستقر، وأدوية مضادة للنظم لو مستقر.
- وسيلة حفظ: C: عدّ النبض ثم Cardiovert متزامن مع تهدئة. D: لا نبض = Defib فوراً بلا مزامنة ولا انتظار.
بطء القلب
- أتروبين فقط لو الأعراض موجودة: جلد شاحب بارد رطب، ضغط منخفض، تغير وعي.
- لو مفيش أعراض: راقب وابحث عن السبب (أدوية، مناورة فاجال).
الرجفان والرفرفة الأذينية
- تحويل متزامن بعد استبعاد الجلطات في الأذين (بالإيكو عبر المريء TEE) أو بعد مميعات كافية.
- ديجوكسين (انقباض أقوى وتباطؤ في التوصيل).
- مضادات التجلط (وارفارين): تابع INR، الترياق فيتامين K، وأخضر الورق باعتدال وثابتاً (لا تمنعه ولا تزيد فجأة).
A: نبض قمة القلب (Apical) لمدة دقيقة كاملة قبل الإعطاء، ولا تعطه لو أقل من 60 (بالغ). T: التسمم: مستوى أكبر من 2.0 (المعتاد 0.5–2.0 ng/mL حسب المعمل)، اضطرابات بصر (هالات صفراء/خضراء، زغللة)، غثيان وقيء، فقدان شهية. P: البوتاسيوم أقل من 3.5 يزيد خطر التسمم. قبل التحويل الاختياري بـ48 ساعة يُوقَف عادة بأمر الطبيب لتهيّج البطين.
SVT
- مناورة فاجال: الزحر (كأنه يتبرز) أو تلامس ماء بارد على الوجه.
- أدينوزين وريدي دفعة سريعة جداً ثم غسل بمحلول ملحي؛ قد يتوقف القلب لثوانٍ ويشعر المريض بضيق مؤقت.
- تحويل متزامن لو غير مستقر.
مريض SVT: النبض 200 والضغط 78/40 والتنفس 30: غير مستقر، فالأولوية تحويل كهربائي متزامن وليس مناورة أو دواء بالفم.
تورساد دي بوانت
كبريتات المغنيسيوم وريدياً بأمر الطبيب، وصحّح الأملاح، وراجع الأدوية المطوّلة لـQT. لو بلا نبض فصدمة فورية.
الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.
دور التمريض
- قيّم المريض أولاً: وعي، تنفس، نبض، ضغط، SpO₂ قبل أي نتيجة من الشاشة (اعالج المريض لا الشاشة).
- تأكد من الأقطاب وتلامسها (جلد جاف ونظيف) لو الشريط غريب أو متقطع.
- نفّذ التدخل حسب الإيقاع والاستقرار واستدعِ فريق الإنعاش.
- جهّز العربة: ديفيبريليتور، شاحن، أدوية الطوارئ.
- أعطِ الأدوية بالترتيب وراقب الاستجابة وسجّل الوقت.
- صحّح أسباب العكوسة: الأملاح (K وMg) والأكسجين.
مراجعة الصدمة الكهربائية في التحويل وإزالة الرجفان.
علامات الخطر
- VF أو VT بلا نبض
- Asystole
- SVT/VT مع ضغط منخفض أو ألم صدر أو ضيق نفس أو تغير وعي
- بطء مع هبوط ضغط وتعرق بارد
- اتجاه نحو تورساد أو QT طويل
تثقيف المريض
- أبلغ عن خفقان أو دوخة أو إغماء أو ألم صدر فوراً.
- لو على ديجوكسين: خذه في موعده وقِس نبضك قبله، وأبلغ عن غثيان أو زغللة.
- لو على وارفارين: تحاليل INR منتظمة ونظام غذائي ثابت ونزيف يُبلّغ عنه.
نقاط مهمة
- VF وVT بلا نبض = صدمة غير متزامنة؛ Asystole = CPR وإبينفرين بلا صدمة
- VT بنبض أو SVT غير مستقر = تحويل متزامن
- أتروبين لبطء القلب فقط مع أعراض نقص التروية
- AF: لا P؛ رفرفة: سن منشار؛ تورساد: كبريتات المغنيسيوم
- ديجوكسين: نبض قمة 60، مستوى فوق 2.0 سمية، K أقل من 3.5 خطر
- خطوات القراءة: معدل، إيقاع، P، PR، QRS
