التغذية الوريدية الكاملة (TPN) والتغذية المعوية: الرعاية والمضاعفات

Total Parenteral Nutrition (TPN) & Enteral Feeding

TPN عبر خط مركزي فقط: الاستطبابات، المتابعة اليومية للسكر والوزن، قواعد الإعطاء، ماذا تفعل عند فراغ الكيس، مضاعفات الأنابيب المعوية (استنشاق وانزياح) ومتلازمة إعادة التغذية.

ما هو المرض؟

TPN (Total Parenteral Nutrition) هي تغذية كاملة في كيس وريدي تدخل الدم مباشرة وتتجاوز الجهاز الهضمي. المحلول سميك جداً، لذلك لا يُعطى إلا عبر خط مركزي (Central line): قسطرة PICC، أو قسطرة تحت الترقوة (Subclavian CVC)، أو وريد وداجي داخلي.

الاستطبابات

التهاب البنكرياس أو داء كرون (NPO: لا شيء بالفم).
الحروق الشديدة والصدمات (حالة استقلاب مفرط/Hypercatabolic).
الأورام.
مشاكل سوء الامتصاص المزمنة.

الفرق بين TPN والتغذية المعوية (Enteral: NGT وPEG وG-tube): المعوية تستعمل الجهاز الهضمي، وTPN تتجاوزه.

الأسباب

متلازمة إعادة التغذية (Refeeding Syndrome)

مضاعفة مميتة عند مرضى سوء التغذية الشديد: إعطاء تغذية كثيرة بسرعة كبيرة يسحب الأملاح من الدم إلى الأنسجة فتنخفض الأملاح بشدة.

المعرضون: القهم العصبي (Anorexia nervosa)، إدمان الكحول المزمن.
تحدث خلال ⁦24-48⁩ ساعة من بدء التغذية المعوية أو الوريدية.

الملح	المدى الطبيعي
البوتاسيوم (K)	⁦3.5-5.0⁩ mEq/L
المغنيسيوم (Mg)	⁦1.3-2.1⁩ mEq/L
الفوسفات (P)	⁦2.4-4.4⁩ mg/dL

نقطة امتحان

Torsades de Pointes: من أسبابه احتشاء عضلة القلب، نقص الأكسجة، ونقص المغنيسيوم؛ علاجه كبريتات المغنيسيوم. الرجفان البطيني وتوقف القلب: يحدثان عند نقص البوتاسيوم (أقل من 3.5).

الأعراض والعلامات

فرط سكر الدم أثناء TPN (علامات)

كثرة التبول (Polyuria).
العطش الشديد (Polydipsia): نقطة امتحان.
غثيان وصداع وألم بطن.

الجهاز يحوي سكراً عالياً، لذا القراءة فوق 180 تستوجب الإبلاغ (حسب بروتوكول الوحدة).

الفحوصات

سكر الدم المتكرر، الإلكتروليتات (K, Mg, P) خصوصاً أول 48 ساعة.
وزن يومي.

العلاج

قواعد الإعطاء

لا تعطِ أي دواء وريدي عبر خط TPN (لا دفعة ولا Piggyback).
ابدأ وأوقف ببطء، ولا توقفه فجأة أبداً.
غيّر الكيس والأنابيب كل 24 ساعة.

الكيس فرغ ولا يوجد كيس جديد؟

الأولوية: علّق ديكستروز 10% في الماء (D10W) حتى يصل الكيس الجديد، لمنع نقص السكر المفاجئ.

تنبيه

الجرعات والأسماء للتعلّم فقط، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي والنشرة قبل الإعطاء.

دور التمريض

وزن يومي (للحفاظ على العضلات ومتابعة التغذية).
مراقبة سكر الدم بانتظام.
رعاية القسطرة المركزية بالتعقيم لمنع العدوى.

مضاعفات TPN مقابل التغذية المعوية

النوع	المضاعفات
TPN	عدوى (من القسطرة المركزية)، قرح الإجهاد (Stress ulcers)
المعوية (NGT, PEG, G-tube)	انزياح الأنبوب، انتفاخ البطن، انسداد الأنبوب، الاستنشاق (Aspiration) / انسداد مجرى الهواء

لا تغذية دفعية (Bolus) عبر أنبوب أنفي معدي لمريض على جهاز تنفس صناعي.
لمنع الاستنشاق: اطلب تغذية مستمرة (Continuous).
أنبوب PEG انزاح وعمره أقل من 7 أيام: أبلغ الطبيب الذي وضعه.

علامات الخطر

حمى أو قشعريرة (عدوى القسطرة).
سكر مرتفع جداً (فوق 180) أو أعراض هبوط سكر عند توقف الكيس.
سعال مفاجئ أو ضيق نفس أثناء التغذية المعوية (استنشاق).
اضطراب النظم القلبي أو ضعف عضلي بعد بدء التغذية (نقص K/Mg/P).

تثقيف المريض

شرح سبب التغذية الوريدية والمعوية وأهمية الالتزام.
الإبلاغ عن الحمى أو ألم موضع القسطرة أو انسداد الأنبوب.

نقاط مهمة

TPN عبر خط مركزي فقط: لأنه سميك
لا أدوية عبر خط TPN، وغيّر الكيس والأنبوب كل 24 ساعة
عند فراغ الكيس: D10W حتى يصل الكيس الجديد
المعوية: الاستنشاق أخطر مضاعفة؛ لا Bolus عبر NGT لمريض الجهاز؛ التغذية المستمرة
Refeeding بعد ⁦24-48⁩ ساعة: نقص K وMg وP