الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن (إينوكسابارين) والفونداباريناكس
Heparin, LMW Heparin (Enoxaparin) & Fondaparinux
مضادات تخثر تُحقن: طريقة حقن الإينوكسابارين، متابعة الصفائح، HIT، وماذا تفعل لو آلام الظهر مع الفونداباريناكس.
ما هو المرض؟
مضادات التخثر (Anticoagulants) لا تذيب الجلطة الموجودة؛ هي تمنع تكوّن جلطات جديدة وتمنع الجلطة الحالية من الكبر. الذي يذيب الجلطة هو الحالّات (Thrombolytics). مقارنة الهيبارين بالوارفارين في دليل الوارفارين وتثقيف النزيف في دليل احتياطات النزيف.
| الدواء | الفكرة | الاستعمال الأشهر |
|---|---|---|
| الهيبارين (Heparin) وريدياً أو تحت الجلد | يبدأ مفعوله بسرعة (حوالي 20 دقيقة) ويزول بسرعة | علاج وتحوّط الجلطات في المستشفى |
| إينوكسابارين (Enoxaparin/Lovenox) ودالتيبارين (Dalteparin) | هيبارين خفيف الوزن، أقل نزيفاً كبيراً، يُحقن تحت الجلد | الوقاية من DVT بعد الجراحة |
| فونداباريناكس (Fondaparinux) | قريب من الهيبارين منخفض الوزن ولا يسبب HIT | الوقاية من الجلطات بعد الجراحات |
الأعراض والعلامات
علامات تحتاج تبليغ الطبيب مع هذه الأدوية:
- نزيف (لثة، أنف، بول دموي، براز أسود قطراني، كدمات واسعة)
- نزول الهيموجلوبين والهيماتوكريت (H&H) أو هبوط ضغط حوالي 20 نقطة مع الإينوكسابارين
- انخفاض الصفائح إلى النصف تقريباً بعد بدء الهيبارين (HIT)
- ألم ظهر شديد أو ضعف/تنميل أو شلل أو نقص وعي مع الفونداباريناكس (نزيف فوق الجافية)
الفحوصات
| الدواء | ما تتابعه |
|---|---|
| إينوكسابارين | الصفائح، وH&H (وليس aPTT أو INR) |
| الهيبارين | aPTT وفق بروتوكول المستشفى (انظر الوارفارين للمقارنة) والصفائح |
| كل الأنواع | الصفائح الطبيعية 150–400 ألف؛ أقل من 50 ألف = احجب الهيبارين وبلّغ |
العلاج
خطوات حقن الإينوكسابارين
إبرة رفيعة 25G طولها 5/8 بوصة تحت الجلد
حقنة بزاوية 90 درجة
البطن حوالي 5 سم (2 بوصة) من السرّة؛ ليس الفخذ وليس في الوريد
لا تسحب للخلف (no aspiration) ولا تفرك المكان
الفونداباريناكس
- الميزة: لا يسبب HIT
- العيب: خطر نزيف فوق الجافية
- لا يُعطى قبل 6 ساعات على الأقل بعد الجراحة، ولا مضادات تخثر مع قسطرة فوق الجافية دون أمر طبي واضح
الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء. أسماء الأدوية التجارية تُراجع من النشرة.
دور التمريض
- الأولوية في HIT: بلّغ الطبيب فوراً واحجب الدواء حتى تقرير الطبيب.
- لو H&H منخفضان أو يوجد كسر مفتوح: وضّح الأمر مع الطبيب قبل إعطاء إينوكسابارين (لا تعطه قبل التوضيح).
- مع الفونداباريناكس: لو ظهر ألم ظهر شديد أو ضعف في الساقين أو تغيّر وعي، اتصل بالطبيب واحجب الدواء.
- ألم وكدمة واحمرار بسيط مكان الحقن أمر شائع.
- احرص على احتياطات النزيف وتثقيف المريض.
أولويات الهيبارين الوريدي (نقاط اختبار)
- المتابعة بـ aPTT/PTT وليس INR (INR لـ warfarin). المدى العلاجي حوالي 46–70 ثانية في بعض المراجع (يتراوح 1.5–2.5 ضعف الشاهد؛ راجع بروتوكول المستشفى).
- الترياق: protamine sulfate.
- مريض على heparin ينزف عند موضع الوريد أو الشق الجراحي، أو نتيجة aPTT 85 أو 100 (فوق المدى): 1) أوقف heparin وأبلغ الطبيب 2) جهّز protamine 3) أعد التحاليل بعد ساعة.
- الهيبارين سريع المفعول (يعمل بسرعة) بينما warfarin بطيء.
إذا هبطت الصفيحات إلى النصف تقريبًا خلال نحو 24 ساعة من بدء أي نوع من الهيبارين، فهذا يشير غالبًا إلى HIT وهو شديد الخطورة: أول إجراء إبلاغ الطبيب.
علامات الخطر
نزيف غير مُسيطر عليه، براز أسود، هبوط ضغط مفاجئ، انخفاض الصفائح للنصف، ألم ظهر شديد أو شلل مع قسطرة فوق الجافية.
تثقيف المريض
- اشرح للمريض أنه لا يفرك مكان الحقن ولا يطرد فقاعة الهواء في المحقنة الجاهزة
- التبديل بين جهات البطن
- الإبلاغ عن أي نزيف أو كدمات كبيرة
- تجنب الأسبرين والمسكنات NSAIDs دون استشارة
- فحوص الدم الدورية للصفائح
نقاط مهمة
- مضادات التخثر لا تذيب الجلطة
- إينوكسابارين: بطن، 90°، بلا سحب وبلا فرك
- متابعة إينوكسابارين: الصفائح لا aPTT
- HIT: الصفائح للنصف ← بلّغ الطبيب
- فونداباريناكس: لا HIT لكن خطر فوق الجافية
- الصفائح أقل من 50 ألف: احجب الهيبارين
