الغيبوبة: التقييم السريع في الطوارئ
Approach to the Comatose Patient
ازاي تتصرف كممرض مع مريض فاقد الوعي: التاريخ، الفحص، GCS، علامات الجانب الواحد، والفحوصات الروتينية.
ما هو المرض؟
الغيبوبة (Coma) حالة فقدان وعي عميق مش بيصحى منها المريض بالمنبهات. هي حالة متقدمة وبتحتاج متخصص يتعامل معاها، لكن أنت كممرض في الاستقبال أول واحد بيشوف المريض: دورك تقيّم بسرعة وبترتيب، تأمّن المجرى الهوائي، تجيب السكر، وتجهّز الفحوصات اللي الطبيب هيطلبها.
أسئلة التاريخ المرضي (Personal – Present – Past history)
| السؤال | ليه بنسأله |
|---|---|
| بدأت فجأة ولا بالتدريج؟ (Onset) | الفجائية توحي بسكتة/نزيف/تشنج/سم؛ التدريجية توحي بسكر أو كبد أو كلى أو التهاب |
| في أعراض تانية مصاحبة؟ (Associated symptoms) | صداع، قيء، حمى، تشنج، ألم صدر، إسهال |
| بيأخد علاج لأي مرض؟ (Hx of medical illness) | سكر (إنسولين)، ضغط، قلب، صرع، كبد، كلى |
| الحالة جاتله قبل كده؟ (Hx of similar conditions) | نوبات متكررة: سكر، صرع، إغماء قلبي |
اسأل كمان عن الأدوية والمنومات والمبيدات والمخدرات، وإصابة الرأس. اسأل المرافقين لأن المريض نفسه مش هيقدر يحكي.
الأعراض والعلامات
الفحص
- العلامات الحيوية (Vital signs): النبض، الضغط، التنفس، الحرارة — أهم حاجة
- لون الجلد والمظهر (Complexion): هل شفايفه زرقاء (Cyanosis) أو شاحب أو عنده صفراء (Jaundice)؟
- مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) لتحديد العمق
- فحص سريع للقلب والصدر والبطن والأعصاب (Rapid examination)
| مقياس GCS | الدرجات |
|---|---|
| فتح العين (Eye) | تلقائي 4 · على الصوت 3 · على الألم 2 · لا يفتح 1 |
| الكلام (Verbal) | موجّه 5 · مرتبك 4 · كلمات غير مناسبة 3 · أصوات 2 · لا شيء 1 |
| الحركة (Motor) | يطيع الأمر 6 · يحدد مكان الألم 5 · ينسحب 4 · انثناء غير طبيعي 3 · تمدد غير طبيعي 2 · لا شيء 1 |
المجموع من 3 إلى 15، و8 أو أقل معناها غيبوبة وتحتاج حماية المجرى الهوائي.
إزاي أعرف إن الغيبوبة سببها مشكلة عصبية؟ (Neurological coma)
التاريخ: غيبوبة مفاجئة، لأن مفيش حاجة غير مشاكل الأعصاب ممكن تعمل غيبوبة فجأة بالشكل ده. والفحص بيدور على علامات التمركز في جانب واحد (Signs of lateralization):
- شلل نصفي (Hemiparesis / hemiplegia): لو المريض بيستجيب اطلب منه يحرك إيديه ورجليه الاتنين؛ هتلاقي ناحية بتتحرك كويس وناحية ضعيفة أو مشلولة تماماً.
- ضعف الإحساس في ناحية (Hemihypoesthesia): إحساس ضعيف في ناحية والتانية طبيعية.
- تشنجات في ناحية واحدة (Focal fits): والناحية التانية طبيعية.
- حدقتان غير متساويتين (Unequal pupils): استجابة حدقة العين للضوء مش زي بعض في الناحيتين.
- علامة بابنسكي الإيجابية (+ve Babinski): ارتفاع الإصبع الكبير لفوق (Dorsiflexion) ± تباعد باقي الأصابع (Fanning).
اعمل منبه مؤلم وشوف رد فعله وقارن الناحيتين: لو الاتنين اتحركوا يبقى كويس، لو ناحية ما اتحركتش يبقى في مشكلة. طرق التنبيه: ضغط فوق الحاجب (Supra-orbital pressure)، ضغط على عظمة القص بمفاصل الأصابع (Supra-sternal pressure by knuckles)، قرص الحلمتين (Pinching nipples).
الأفضل حالياً استخدام ضغط الحاجب أو قرص عضلة الترابيزيوس (جنب الرقبة) أو ضغط ظفر الإصبع بأداة، وتجنب قرص الحلمة وفرك القص بقوة لأنها بتعمل كدمات وألم وتعتبر غير لائقة. المنبه المؤلم يعمله الشخص المدرب بأقل شدة ممكنة وبدون إيذاء.
تعتبر إيجابية فقط لو الإصبع الكبير اتحرك لفوق. لو الإصبع الكبير اتحرك لتحت أو فضل مكانه بدون حركة تعتبر طبيعية. مش لازم الأصابع التانية تبعد عن بعضها (ممكن تحصل وممكن لا) فمفيش اعتماد على التباعد لوحده.
الحالات العصبية الشائعة: سكتة دماغية (جلطة أو نزيف)، نزيف تحت العنكبوتية، إصابة رأس، التهاب سحايا أو مخ، تشنجات وما بعدها، ورم. الفرق مهم لأن علاج الجلطة عكس علاج النزيف.
الفحوصات
الفحوصات الروتينية في أي حالة غيبوبة
- سكر الدم العشوائي (Random Blood Glucose, RBG) — أول حاجة وفي ثواني بالجلوكوميتر
- صورة دم كاملة (CBC)
- غازات الدم الشرياني (ABG) مع الصوديوم والبوتاسيوم (Na & K)
- رسم القلب (ECG)
- كرياتينين الدم (Serum Creatinine) لتقييم الكلى
- أشعة مقطعية على المخ (CT Brain)
الفحوصات الحديثة بتضيف غالباً وظائف الكبد والأمونيا والكالسيوم وفحص السموم وتحليل البول وزراعة الدم لو في حمى، بأمر الطبيب. السكر الفوري بالجلوكوميتر لا ينتظر المعمل أبداً.
الأشعة المقطعية قبل أي علاج مسيّل للدم
لو الشك في سبب عصبي (سكتة): ممنوع تبدأ علاج مضاد للتجلط (Anticoagulant) قبل الأشعة المقطعية، لأن لو المشكلة نزيف مخ (Hemorrhage) مش جلطة (Ischemia) هيزيد النزيف ويكون خطر.
العلاج
خطة التعامل (بأمر الطبيب)
علاج الغيبوبة بيتوقف على السبب، لكن البداية موحدة للجميع:
افتح المجرى الهوائي (وضع الإفاقة لو مفيش اشتباه إصابة رقبة)، أكسجين، شفط، وجهّز التنبيب لو GCS ≤ 8.
لو أقل من 70 مجم/ديسيلتر: جلوكوز وريدي بأمر الطبيب (هبوط السكر أسرع سبب يتصلح).
ECG وضغط ونبض وSpO2، سحب العينات.
الأشعة المقطعية على المخ بعد التثبيت وقبل أي مسيّل للدم.
عصبي، أيضي (سكر، كبد، كلى)، تسمم، التهاب، نفسي (استبعاد).
الأدوية الإنقاذية (نالوكسون في حالة اشتباه تسمم أفيونات، ثيامين قبل الجلوكوز في مدمني الكحول، قلب العدوى الشديدة بالمضاد الحيوي) تُعطى بأمر الطبيب فقط حسب السبب.
دور التمريض
اشتغل بالترتيب ده في الاستقبال:
ارفع الذقن، شفط، وضع جانبي (الإفاقة) بدون شك في إصابة رقبة؛ جهّز كيس الأمبو وجهاز الشفط والتنبيب.
عدّ التنفس، SpO2 (الهدف 94% أو أكثر)، قناع أكسجين.
نبض وضغط ومونيتور وكانيولا واسعة.
جلوكوميتر فوراً وسجّل الرقم والوقت.
قيّم وسجّل الحجم والتفاعل، واعمل علامات الجانب الواحد.
الأدوية، السكر، الصرع، الإصابة، المبيدات، وقت بداية الحالة.
RBG وCBC وABG مع Na وK وكرياتينين وECG وتصوير CT.
العلامات الحيوية وGCS والحدقتين وكمية البول؛ أي تدهور في GCS ≥ 2 نقطة بلّغ فوراً.
أمان المريض
- جوانب السرير مرفوعة، تثبيت الرأس في خط الوسط ورفعه 30 درجة لو الشك في ارتفاع ضغط المخ.
- ترطيب العين وتغيير الوضع كل ساعتين ومنع التقرحات.
- لا فم بالفم (NPO) لحد ما الطبيب يقرر.
- لا تدّي منبهات مؤلمة بقوة، ولا تعطي أي علاج مسيّل بدون أشعة.
- وثّق الوقت والعلامات الحيوية والتنبيه والاستجابة بوضوح، واكتب "قيمة GCS" لكل فحص.
علامات الخطر
بلّغ الطبيب فوراً لو:
- GCS ≤ 8 أو انخفاض ≥ 2 نقطة
- حدقتان غير متساويتين أو ثابتتان
- علامات جانب واحد (شلل، تشنج موضعي، Babinski إيجابي)
- تنفس غير منتظم أو بطيء جداً، ضغط عالي مع نبض بطيء (علامة كوشينج)
- سكر الدم أقل من 70 أو أعلى من 400
- حمى مع تيبّس رقبة أو طفح نزفي
- تشنجات متكررة
- شبهة تسمم (رائحة، حدقة دبوس، مبيدات)
تثقيف المريض
- الأهل: لا تحاولوا إسقاء أو إطعام المريض فاقد الوعي، ولا تعطوه أي دواء من البيت.
- احتفظوا بعلب الأدوية والمبيدات اللي ممكن يكون المريض أخدها وجيبوها معاكم.
- مرضى السكر والصرع: العلاج المنتظم وسوار طبي ومعرفة الأهل بالإسعاف.
- اتصلوا بالإسعاف فوراً عند أي فقدان وعي مفاجئ.
نقاط مهمة
- السكر أول فحص في أي غيبوبة
- الغيبوبة العصبية مفاجئة وبعلامات في جانب واحد
- Babinski إيجابي = الإصبع الكبير لفوق فقط
- ما تديش مسيّل للدم قبل CT المخ
- مقياس غلاسكو 8 أو أقل = حماية المجرى
- وثّق كل قياس بالوقت
