المخدرات الموضعية: ليدوكايين وميبيفاكايين وبوبيفاكايين
Local Anesthetics for Wound Repair
المقارنة بين Xylocaine وMepacaine وMarcaine: بداية ومدة التأثير وأقصى جرعة وحساب الحجم، وممنوع الأدرينالين في الأصابع.
ما هو المرض؟
التخدير الموضعي بالحقن تحت الجلد (Infiltration) هو الطريقة الأشهر وبنلجأ ليها غالباً في الخياطة البسيطة. أنواع المخدرات متنوعة وبتختلف في سرعة بداية التأثير وفترة التخدير، ولازم تعرف الفروق وأقصى جرعة آمنة.
التخدير السطحي (Topical)
الاسم التجاري: Lignocaine spray و Lido spray. تأثيرهم ضعيف ولا يُستخدموا إلا في الجروح البسيطة والسطحية.
الأعراض والعلامات
مقارنة المخدرات الثلاثة
| البند | ليدوكايين (Lidocaine) | ميبيفاكايين (Mepivacaine) | بوبيفاكايين (Bupivacaine) |
|---|---|---|---|
| الاسم التجاري | Xylocaine 2% فيال 50 مل (الأشهر والمتاح غالباً) | Mepacaine كاربول 1.8 مل (أحمر = ميبيفاكايين فقط) و Mepacaine-L كاربول 1.8 مل (أخضر = مع أدرينالين) | Marcaine 0.25% |
| بداية التأثير | أقل من دقيقتين | 3 – 5 دقائق | 5 دقائق |
| مدة التأثير | نصف ساعة – ساعة | نصف – ساعة (مع الأدرينالين 2 – 6 ساعات) | 2 – 4 ساعات |
| أقصى جرعة | 5 مجم/كجم (لا تزيد عن 300 مجم) | لا تزيد عن 400 مجم | 2.5 مجم/كجم (لا تزيد عن 175 مجم) |
| أقصى حجم للبالغ | 15 مل من تركيز 2% | 40 مل من تركيز 1% | 70 مل (تركيز 0.25%) |
ملاحظات على كل نوع
- ليدوكايين: المخدر الموضعي الأسرع تأثيراً لكن تأثيره لا يستمر أكثر من ساعة.
- ليدوكايين مع الأدرينالين (Adrenalized): ليدوكايين مضاف له Epinephrine لزيادة فترة التأثير (تزداد للضعف) عن طريق انقباض الأوعية وبطء الامتصاص، لكنه غير متوفر غالباً بالسوق.
- ميبيفاكايين: لا يتميز بسرعة التأثير ولا طول المدة. يُلجأ له غالباً في حالة عدم توافر مخدر بالاستقبال لأنه على شكل كاربول رخيص السعر ويُطلب شراؤه من المريض للاستعمال مرة واحدة، وهو نفس كاربولات دكاترة الأسنان.
- بوبيفاكايين: يتميز بطول التأثير لكن بياخد فترة أطول (حوالي 5 دقائق) قبل بداية التأثير؛ بعض الأطباء يخلطوا Marcaine + Xylocaine للجمع بين السرعة وطول المدة.
الأصابع (Fingers) والصوابع القدم (Toes) والعضو الذكري (Penis): لأن الأماكن دي بتعتمد على شرايين نهائية (End arteries) وانقباض الأوعية قد يؤدي لنقص التروية (Ischemia) والنخر (Necrosis).
أرقام الحد الأقصى المرجعية تختلف قليلاً بين المصادر: الليدوكايين بدون أدرينالين 4.5–5 مجم/كجم (حد أقصى 300 مجم) ومع الأدرينالين 7 مجم/كجم (حد أقصى 500 مجم)، والبوبيفاكايين 2.5 مجم/كجم (175 مجم) بدون أدرينالين. الأرقام دي حدود نظرية للبالغ العادي؛ الحجم الفعلي للجروح الصغيرة أقل بكتير، وفي الأطفال والمسنين وقصور الكبد والقلب نقلل. أدرينالين في الأصابع: الأبحاث الحديثة بتقول إنه آمن بجرعات قليلة (1:100000) لكن القاعدة التقليدية للمستشفى تظل ما لم يقرر الطبيب غير ذلك.
الفحوصات
إزاي تحسب الجرعة (مهم)
- التركيز 1% معناه إن كل 1 مل فيه 10 مجم. فتركيز 2% = 20 مجم/مل (وهو المتاح غالباً بالسوق).
- بما إن أقصى جرعة ممكن استخدامها 300 مجم، يبقى أقصى كمية = 15 مل من ليدوكايين 2%.
- مثال: طفل وزنه 10 كجم، أقصى حجم ليدوكايين 2%؟ الجرعة القصوى = 5 مجم × 10 = 50 مجم ← 50 ÷ 20 = 2.5 مل.
- للطفل: احسب دايماً بالوزن ولا تعتمد على حجم البالغ.
العلاج
الآثار الجانبية (Side effects of local infiltrative anesthesia)
موضعية (Local)
الألم أكتر عَرَض موضعي أثناء الحقن. تقليله:
- استخدام أصغر مقاس إبرة متاح
- أن يتم الحقن ببطء
- تدفئة المخدر الموضعي (البرودة تزيد الألم عند الحقن)
- إضافة بيكربونات الصوديوم (Sodium bicarbonate) إلى الليدوكايين: تساعد على معادلة حموضة المخدر؛ يتم إضافة 1 مل بيكربونات صوديوم تركيز 8.4% لكل 10 مل ليدوكايين
جهازية (Systemic)
غالباً من حقن المخدر داخل وعاء دموي:
| النوع | العلامات |
|---|---|
| سمية الجهاز العصبي (CNS toxicity) | تنميل حول الفم (Circumoral anesthesia) وهو أول علامة، نعاس، اضطراب الرؤية، طنين الأذن، تشنجات، غيبوبة |
| سمية القلب (CVS toxicity) | هبوط ضغط، بطء أو اضطراب نبض، توقف قلب |
| تفاعل تحسسي (Anaphylactic reaction) | طفح، صفير، تورم، هبوط ضغط |
فغالباً دي بداية Toxicity: وقف الحقن فوراً وبلّغ الطبيب.
علاج السمية الجهازية (LAST) بأمر الطبيب: وقف الحقن، نداء المساعدة، أكسجين وحماية المجرى، التحكم في التشنج (بنزوديازيبين)، وإعطاء مستحلب الدهون الوريدي 20% (Lipid emulsion) حسب بروتوكول ASRA، مع الإنعاش لو توقف القلب. تجهيز مستحلب الدهون في أماكن الإجراءات الجراحية الموضعية.
دور التمريض
ليدوكايين، لاتكس، حساسية سابقة لدى طبيب الأسنان.
مع/بدون أدرينالين (الكاربول الأخضر = أدرينالين).
بالوزن، سجل المجموع المحقون بالمجم.
وضع نايم، جهاز الطوارئ والأكسجين قريبين.
تنميل حول الفم، دوخة، طنين، نبض، SpO2.
نوع المخدر، التركيز، الحجم، الموضع، الوقت.
اسحب المكبس قبل الحقن (Aspirate) كل مرة لتتجنب الحقن الوريدي.
علامات الخطر
- تنميل حول الفم أو طعم معدني أو طنين
- تشنج أو نعاس شديد
- هبوط ضغط أو بطء نبض
- طفح وضيق نفس بعد الحقن
- أدرينالين في إصبع بدون موافقة الطبيب: بلّغ
تثقيف المريض
- قول للمريض إن الوخزة الأولى مؤلمة وبتروح بسرعة.
- قوله يبلّغ لو حس بتنميل حول الفم أو طنين.
- التخدير ممكن يستمر ساعات؛ حافظ على الجزء من الحروق والإصابات.
نقاط مهمة
- ليدوكايين: أسرع وأقصر (أقل من 2 دقيقة، ساعة)
- ميبيفاكايين كاربول أحمر/أخضر (مع أدرينالين)
- بوبيفاكايين: أطول (2-4 ساعات) لكنه بطيء البداية
- لا أدرينالين في الأصابع والقدم والعضو
- 1% = 10 مجم/مل، 2% = 20 مجم/مل
- أول علامة سمية: تنميل حول الفم
