الحروق: التقدير والتعامل في الاستقبال

Burns: Assessment & Emergency Management

درجات الحرق، قاعدة التسعات، متى نحوّل ونحجز، وعلاج الحروق الخفيفة بالتفصيل بالأدوية والغيارات — ومعلومات خاطئة شائعة (لا ثلج ولا معجون أسنان).

ما هو المرض؟

الحرق إصابة للجلد (وأحياناً ما تحته) بسبب حرارة أو كهرباء أو مادة كيميائية أو استنشاق. تحديد العمق والمساحة والمكان والنوع هو اللي يقرر: هل ممارس عام يعالجه، ولا يتحول المريض للمستشفى والجراحة التجميلية؟ الحروق اللي يقدر يتعامل معها ممارس عام هي الدرجة الأولى والثانية السطحية فقط.

9 / 18تسعات الرأس والجذع (بالغ)

25%حرق بالغ يستدعي الحجز (حسب المصدر)

15%حرق طفل رضيع يستدعي الحجز

ممنوع على الحرق

ممنوع الثلج، معجون الأسنان، البيض، العسل وأي مواد شعبية. تحط الحرق تحت ماء جاري فاتر أو بارد من الحنفية لمدة ربع ساعة.

تصنيف الحروق وأسبابها (إضافات)

الحرق هو تلف الجلد وأنسجة الجسم بسبب اللهب أو الحرارة أو البرد أو الاحتكاك أو الإشعاع (حروق الشمس) أو الكيماويات أو الكهرباء. الدرجة الأولى تصيب البشرة (Epidermis): أحمر مؤلم مع ورم خفيف. الثانية تصيب البشرة والأدمة: ألم شديد، مناطق بيضاء وحمراء، ورم، فقاعات وربما رشح. الثالثة تخترق كل طبقات الجلد وقد تصيب ما تحتها: غالباً غير مؤلمة لتلف الأعصاب، ويكون المظهر أسود (Eschar) أو أحمر.

أدوية تزيد الحساسية للشمس

بعض الأدوية تجعل الجلد شديد الحساسية فيحدث حرق شمس بتعرض قليل: Amiodarone، Carbamazepine، Furosemide، Naproxen، أقراص منع الحمل، Piroxicam، Quinidine، الكينولونات، السلفوناميدات، السلفونيل يوريا، التتراسيكلينات، والثيازيدات وغيرها.

الأسباب

أنواع الحروق حسب السبب

النوع	أمثلة
حراري (Thermal)	ماء ساخن (Scald)، لمس شيء ساخن (Contact)، نار (Flame)
كهربائي (Electrical)	تيار كهربي — أي حرق كهربي يُعتبر شديداً حتى يثبت العكس
استنشاقي (Inhalation)	شم غاز حارق
كيميائي (Chemical)	مادة كيميائية (حمض/قلوي)

الأعراض والعلامات

درجات الحرق حسب العمق

الدرجة	الطبقة المصابة	العلامات
الأولى	البشرة (Epidermis) فقط	حرقان واحمرار، لو ضغطت بطرف صباعك يبيض مكان الضغط ويرجع أحمر لما تسيبه (Blanching)
الثانية السطحية	البشرة + الطبقة العليا من الأدمة	فقاقيع (Bullae) فيها سائل أصفر رائق، مؤلمة والإحساس موجود عادي
الثانية العميقة	البشرة ومعظم الأدمة	لون أحمر كرزي أو أبيض ناشف، بدون فقاقيع، الإحساس ضعيف أو بدون ألم، لا يبيض بالضغط (يفضل أحمر)
الثالثة	كل طبقات الجلد	جلد جلدي ناشف أبيض أو أسود، بدون ألم، بدون Blanching
الرابعة	تمتد للعضل والعظم	—

تقدير المساحة (قاعدة التسعات)

المنطقة	بالغ	طفل
الرأس والرقبة	9% (4.5 أمام + 4.5 خلف)	18%
الجذع من الأمام	18%	18%
الجذع من الخلف	18%	18%
كل ذراع	9%	9%
كل رجل	18%	13.5%
العجان	1%	1%

علامات الحرق الاستنشاقي

دايماً مصحوب بحرق على الوجه، برة أو سواد حول فتحة الأنف، وممكن حكة وبلغم أسود.

الفحوصات

العلامات الحيوية وتقدير المساحة والعمق
تحاليل: صورة دم، كرياتينين وأملاح، سكر، تحليل بول (لون الدم/ميوجلوبين في الكهربائي)
ECG ومتابعة القلب في الحروق الكهربائية (ضربات غير منتظمة)
أشعة وغازات دم في الاستنشاقي حسب الطبيب

مقياس تأكسج النبض لضمان الأكسجة
اختبارات وظائف الرئة (Spirometry) لتقييم الرئة عند استنشاق دخان
قاعدة التسعات لتقدير مساحة الحرق (TBSA)

العلاج

متى تحوّل وتحجز في المستشفى (أو تحتاج جراحة التجميل)

المعيار	التفاصيل
العمق	ثانية عميقة، ثالثة، رابعة
المساحة	بالغ أكثر من 25%، رضيع أكثر من 15% (حسب المصدر)
المكان	الوجه (إلا الدرجة الأولى) بسبب خطر وذمة الحنجرة والاختناق؛ مناطق الثني (الكوع، الرسغ، الرقبة) بسبب خطر الانكماش (Contracture)؛ العجان بسبب احتباس البول وحساسية المنطقة
النوع	أي حرق كهربائي شديد حتى يثبت العكس (ضرر العظام والعضلات والأوعية والقلب والفشل الكلوي)؛ الاستنشاقي

تحديث

معايير الإحالة الحديثة (الجمعية الأمريكية للحروق ABA) أوسع: حروق سمك جزئي أكثر من 10% من مساحة الجسم، أي حرق في الوجه أو اليدين أو القدمين أو الأعضاء التناسلية أو المفاصل الكبيرة، حروق الأطفال والمسنين والحوامل، الحروق الدائرية، الكيميائية، الكهربائية، والاستنشاقية. استخدم هذه الحدود الأحوط بجانب أرقام الدليل. التبريد بالماء الجاري (حوالي 15-20 دقيقة خلال أول ساعة) مفيد؛ لا تستخدم ثلج. الفقاقيع الصغيرة تُترك سليمة في معظم المراجع، والكبيرة أو المفتوحة تُنظف بمعرفة الطبيب. المضاد الحيوي الوقائي مش روتيني للحروق الخفيفة؛ يُحدد حسب الطبيب. كريم السلفاديازين لا يُستخدم للوجه، ولا لمن عنده حساسية سلفا، ولا للرضع أقل من شهرين.

إسعاف المريض في الاستقبال

وضع حرق تحت ماء

ماء فاتر أو بارد من الحنفية ربع ساعة (حسب المصدر).

↓

الدرجة الأولى

دهان على مكان الحرق: Dermazin cream أو Mebo ointment.

↓

الدرجة الثانية — الفقاقيع

في آراء تقول لا تفضيها وآراء تقول فضيها. الأفضل (حسب المصدر) تفضيها وتسيب الطبقة اللي فوق زي ماهي حماية طبيعية من التلوث؛ بإبرة سرنجة أو بمشرط، ثم تنظيف بـ Saline ثم Betadine ثم Saline مع التنشيف.

↓

تغطية

مرهم Mebo + كريم Fucidin، ثم شاش فازلين (سوفراتول) + شاش عادي + رباط ضاغط + بلاستر.

الحالات اللي محتاجة تحويل — ما تعمله لحد وصول الطبيب

كانيولا عدد 2 + زجاجتين محلول ملح أو رينجر + مسكن قوي زي البيثيدين
حرق الوجه مع شك وذمة الحنجرة: حقنة وريدية Solucortef vial
حرق العجان: ممكن احتباس بول انعكاسي فتركب قسطرة

العلاج بالبيت (حسب الدرجة)

الدرجة الأولى

طمّن المريض إن الحرق هياخد 3–7 أيام ويتحسن تماماً. الأهم: ما يتعرضش للشمس حتى لا يتغير لونه بشكل دائم.

كريم الحروق 3-4 مرات يومياً (Dermazin أو Mebo — الميبو أحسن لأنه يسرّع بناء الأنسجة)
الأفضل ترك الجرح مكشوفاً إلا لو الألم شديد: التغطية تقلل الاحتكاك والألم
مسكن: Brufen 400 أو Cataflam قرص 3 مرات يومياً؛ للأطفال Brufen syrup بجرعة الوزن÷2 مل 3 مرات يومياً

الدرجة الثانية السطحية

الشفاء 1-3 أسابيع. لازم المريض يتغذى ويشرب سوائل جيدة، وما يتعرضش للشمس.

الغيار 3-4 مرات يومياً (لو المريض على قده ممكن مرة يومياً)، وكتابة طريقة الغيار على ظهر الروشتة
تنظيف بشاش ومحلول ملح والتنشيف الجيد ثم Mebo + Fucidin ثم ترك الجرح مكشوفاً ربع ساعة ثم التغطية بالفازلين والشاش والرباط الضاغط والبلاستر
مضاد التورم: بالغين Alphintern قرص قبل الأكل بساعة 3 مرات يومياً؛ أطفال Maxilase syrup ملعقة صغيرة أو كبيرة 3 مرات يومياً
مضاد حيوي: بالغين Hibiotic 1 جم كل 12 ساعة لمدة أسبوع؛ أطفال Curam suspension
مسكن كما سبق

إضافات علاجية (مرجع تمريضي)

الهدف: منع العدوى، تقليل الالتهاب والألم، تعزيز الالتئام
حرق ثانٍ أكبر من 5–10% من السطح وكل الحروق الثالثة تُعالج بالمستشفى، يُفضل وحدة حروق
الكهربائية وحروق الأذن والعين والوجه واليد والقدم والعجان، والكيماوية، وحروق الرضع والمسنين = رعاية مستشفى
افحص وجود أسلاك كهربائية مكشوفة في مكان الحادث (سلامتك أولاً)
برّد المنطقة بماء بارد (حروق أولى أو ثانية صغيرة) لوقف الاحتراق
الحروق الكيماوية: تأكد من إزالة المادة كاملة بالغسيل
الكهربائية: ابحث عن جرح الدخول والخروج
غطِ بشاش جاف نظيف
للدرجة الثانية المفتوحة: مرهم مضاد مثل Silvadene (Silver sulfadiazine) قبل الشاش لمنع العدوى — يُتجنب في حساسية السلفا والحمل المتأخر وحديثي الولادة
مسكنات: Ibuprofen وParacetamol، ومخدرات (Oxycodone، Morphine) قبل تغيير الغيار المؤلم
الحروق الثالثة: يُزال النسيج المتفحم (تنضير) لينمو نسيج جديد؛ تغطى بشاش ملحي رطب معقم؛ التنضير الميكانيكي عند جفافه وانتزاعه
مضادات فموية عند اللزوم
منع فقد الحرارة وتعويض السوائل (تبخر ورشح)

تحديث

التجفيف الميكانيكي بالشاش الجاف («Wet-to-dry») لم يعد مفضلاً لأنه مؤلم ويؤذي النسيج الجديد؛ الغيارات الرطبة الحديثة (فوم، ألجينات، فضة) أفضل حسب بروتوكول وحدة الحروق. قاعدة التسعات للبالغ: رأس 9%، كل ذراع 9%، الجذع الأمامي 18%، الخلفي 18%، كل ساق 18%، العجان 1%.

دور التمريض

قيّم وأمّن

وقف مصدر الحرق، إزالة الملابس والمجوهرات (قبل التورم) إلا الملتصقة، ABC، علامات الاستنشاق (حروق وجه، سواد أنف، بحة).

↓

برّد وغطّ

ماء جاري فاتر/بارد ربع ساعة (لا ثلج). غطّ بشاش نظيف. حافظ على دفء المريض (خطر انخفاض الحرارة خصوصاً الأطفال).

↓

قدّر المساحة والعمق

قاعدة التسعات للبالغ والطفل. سجّل الدرجة والمساحة.

↓

خط وريدي وسوائل

كانيولا ×2 + ملح/رينجر وفق أمر الطبيب؛ راقب البول (هدف إدرار كافٍ) والنبض والضغط.

↓

مسكن بأمان

اسأل عن الحساسية؛ المسكن الوريدي القوي بأمر الطبيب (مثل البيثيدين) مع مراقبة التنفس.

↓

الغيار

تنظيف معقم (Saline ← Betadine ← Saline) وتنشيف، مرهم، تغطية. دوّن المظهر والإفرازات والألم.

↓

علّم وسجّل

موعد الغيار، علامات العدوى، منع الشمس، التغذية.

حروق العجان

اسأل عن التبول؛ جهّز القسطرة بأمر الطبيب لو احتباس بول.

إضافات تمريضية (من المرجع)

توقع احتياج المسكنات وقدمها قبل الغيار
حرّك المفاصل (ROM) لتفادي التقلصات الناتجة عن الألم
شجع زيارة الأسرة وساعد في أنشطة الحياة اليومية
العزل لحماية المريض من البكتيريا خصوصاً لو مساحة كبيرة غير سليمة
علّم المريض علامات العدوى: حمى، زيادة احمرار، زيادة الإفراز، تغير لونه
تشخيصات: خطر نقص حجم السوائل، ألم، خطر اضطراب الحرارة
استنشاق الدخان: لو شعر الأنف محروق أو سناج حول الوجه، قيّم التنفس وتحسب لتلف المجرى (قد تحتاج CPR)

علامات الخطر

حرق الوجه مع بحة أو سواد بالأنف أو صعوبة بلع: خطر وذمة حنجرة — Solucortef وريدي وطبيب فوراً
حرق كهربائي: انتظام القلب والكلى وأعماق مخفية
مساحة أكبر من الحدود أو عمق ثالثة/رابعة
حرق دائري حول طرف أو صدر
حرق الأطفال والمسنين
حمى أو صديد أو احمرار يتسع بعد الغيار

تثقيف المريض

لا ثلج ولا معجون أسنان ولا بيض ولا عسل على الحرق
ماء جاري فاتر ربع ساعة أول خطوة
لا تتعرض للشمس حتى يلتئم الجلد لتجنب تغير اللون
التزم بمواعيد الغيار 3-4 مرات يومياً وأكمل المضاد الحيوي
تغذية جيدة وسوائل كثيرة

نقاط مهمة

الحرق: العمق والمساحة والمكان والنوع تقرر العلاج
الممارس العام يعالج الدرجة الأولى والثانية السطحية فقط
بالغ: الرأس 9، كل جذع 18، كل ذراع 9، كل رجل 18، عجان 1؛ الطفل رأس 18 ورجل 13.5
تحويل: وجه، ثني، عجان، كهربائي، استنشاقي، ثانية عميقة وأعمق، بالغ >25% (المصدر) وطفل >15%
ممنوع ثلج ومعجون أسنان وبيض وعسل
Dermazin أو Mebo + مسكن (Brufen)، والثانية: Hibiotic + Alphintern
الأمان: كانيولا 2 ومحلول ملح/رينجر ومسكن قوي، وSolucortef لو حرق وجه
الدرجة الثالثة غالباً بدون ألم لتلف الأعصاب
أدوية كثيرة تزيد حساسية الشمس
Silvadene يتجنب مع حساسية السلفا