إصابات الرأس والصدر والبطن والظهر والأطراف: التقييم والأشعة
Trauma Assessment: Head, Chest, Abdomen, Back & Limbs
متى نطلب CT على المخ، أشعة الصدر والبطن (FAST)، وإصابات الأطراف والأوعية والأوتار والأظافر والرسغ — وإزاي نتصرف كممرض.
ما هو المرض؟
أي إصابة (خبطة أو سقوط أو حادث) لازم تستبعد الحاجات الخطيرة الأول، وبعدين تطلب الأشعة المناسبة للمنطقة وتحوّل للتخصص الصح. الأساس: العلامات الحيوية (النبض والضغط) لاستبعاد النزيف، ثم الفحص الموضعي (ألم، فرقعة، تورم)، ثم الأشعة.
قياس النبض والضغط أول حاجة في كل إصابة (الصدر والبطن خصوصاً) لاستبعاد النزيف الداخلي. أي إصابة بسكين أو مطواة: لا تسحب الجسم الغريب.
الأعراض والعلامات
إصابة الرأس: 3 أسئلة + فحصين
- مغمى عليه أو فقد الوعي؟
- حصل تشنجات؟
- رجع أكتر من 3 مرات؟
- افحص الجمجمة لاستبعاد كسر ظاهر (منخسف أو مفتوح)
- افحص علامات كسر قاعدة الجمجمة
علامات كسر قاعدة الجمجمة
| العلامة | الوصف |
|---|---|
| Battle's sign | كدمة (Ecchymosis) خلف الأذن |
| Raccoon eye | كدمة حول العينين |
| Hemotympanum | دم خلف طبلة الأذن |
| CSF rhinorrhea / otorrhea | تسرب سائل المخ والنخاع من الأنف أو الأذن |
إصابة الصدر
- عام: النبض والضغط (استبعاد نزيف وخلافه)
- موضعي: ألم شديد مكان الكسر (Tenderness)، وفرقعة عند الضغط على مكان الكسر (Crepitus) تميز الكسور
إصابة البطن
- عام: النبض والضغط
- موضعي: ألم شديد بالبطن (Tenderness)، بطن محجرة (Guarding & Rigidity)
إصابة الظهر والأطراف
- ألم ونقطة ألم على الفقرات/العظام
- فقدان النبض أو نزيف دم طازج في الطرف = إصابة وعاء
- عدم القدرة على تحريك الإصبع/الرسغ = وتر
- نزيف تحت الظفر
إصابات الرأس بالتفصيل
لتفاصيل الارتجاج والكدمة المخية والنزف فوق وتحت الجافية وكسور القاعدة ومقياس غلاسكو والتمريض العصبي، راجع إصابات الرأس وارتفاع الضغط داخل الجمجمة. علامات تحذيرية: نبض بطيء مع ضغط مرتفع (كوشينج)، حدقة غير متساوية، فترة صفاء ثم تدهور (Epidural). ويلزم تثبيت العنق في أي إصابة شديدة، وانظر إصابة الحبل الشوكي.
الفحوصات
| المنطقة | الأشعة المطلوبة | ملاحظات |
|---|---|---|
| الرأس (حالة خطيرة) | CT مخ عاجل | لو أي معيار من معايير الرأس (فقد وعي، تشنج، قيء >3، كسر، قاعدة جمجمة) |
| الرأس (احتمال كسر بالأنف/كسر واضح من الخارج) | أشعة عادية على الجمجمة (أمامي خلفي AP + جانبي Lateral) | حسب الدليل |
| الصدر | أشعة على الصدر (Postero-anterior PA) | ثم عرض على نائب جراحة القلب والصدر؛ لو الخبطة في أسفل الصدر (آخر ضلوع): سونار على البطن لاستبعاد إصابة الطحال أو الكبد |
| البطن | FAST: سونار للبطن في الإصابة | يبحث عن إصابة كبد، طحال، كلى، مثانة، ونزيف حر داخل البريتون |
| الظهر | أشعة على الفقرات القطنية والعجزية أو الصدرية (AP + Lateral) | حسب مكان الإصابة، ثم عرض على نائب العظام |
| طرف علوي/سفلي (غير اليد والقدم) | أشعة AP + Lateral | مثال: خبطة فخذ أيسر مع ألم وورم: أشعة على الفخذ الأيسر AP وLateral |
| اليد والقدم | أشعة AP + مائلة (Oblique) | مثال: خبطة إصبع إبهام أيمن: أشعة على اليد اليمنى AP وOblique |
الدليل الحديث (NICE 2023، Canadian CT Head Rule) يضيف معايير: عمر أكثر من 65 سنة، اضطرابات نزف أو مميعات الدم (وارفارين، DOAC)، آلية إصابة خطيرة، فقد ذاكرة، شك كسر قاعدة الجمجمة، وGCS أقل من 15 بعد ساعتين. أشعة الجمجمة العادية لم تعد تُستخدم روتينياً لإصابات المخ وتُستبدل بـCT. وبعض الآراء (المذكورة في المصدر) تنصح CT مخ للأطفال أقل من سنة والكبار أكبر من 50 سنة في كل الأحوال.
العلاج
القرارات حسب الإصابة
CT مخ عاجل ونائب جراحة المخ والأعصاب (حتى لو في شيء فات).
لو حالته كويسة: عالج أي حاجة تانية (جرح يحتاج خياطة)، ثم تمشيه، وأهله يعرفوا إن لو حصل تشنج، إغماء، أو رجوع أكتر من 3 مرات يرجعوا تاني.
ولا تشيل الجسم الغريب إلا في العمليات
كانيولا ×2 + محاليل + نائب جراحة القلب والصدر.
البطن: FAST
| نتيجة FAST | القرار |
|---|---|
| لا يوجد سائل حر (No free fluid) | لا يوجد نزيف؛ اطمئن. لو عنده مشاكل تانية أو حالته كويسة يمشي. |
| سائل حر خفيف إلى متوسط | عرض على نائب الجراحة العامة + كانيولا ×2 + محاليل (غالباً بيتحط تحت الملاحظة 24 ساعة ومفيش وجه استعجال) |
| سائل حر كبير (Marked) | عرض على نائب الجراحة العامة + كانيولا ×2 + محاليل (ممكن يحتاج تدخل جراحي سريع) |
إصابات الأطراف المعقدة
| الحالة | التصرف |
|---|---|
| وعاء دموي مقطوع (نزيف دم طازج ونبض غائب بعد الجرح) | عرض على نائب جراحة الأوعية الدموية |
| قطع في وتر | عرض على نائب العظام |
| إصابة الظفر (نزيف تحت الظفر) | قد يحتاج نزع الظفر (Nail extraction)، وخياطة القطع تحته، ثم وضع الظفر مكانه كحماية طبيعية حتى ينمو الظفر الجديد |
| قطع في الرسغ (Cut wrist) مع إصابة أوعية أو أعصاب أو أوتار | عمليات: عرض على نائب العظام أو التجميل |
دور التمريض
نبض وضغط وتشبع أكسجين وحرارة وسكر. شاكّ في نزيف داخلي لو تسرع القلب مع هبوط الضغط. مع إصابة الرأس: قيّم الوعي (GCS) وحجم حدقة العين واتجاه الأعراض.
أي حادث قوي أو سقوط: ثبّت الرقبة والظهر حتى استبعاد كسر. عند الحركة: Log-roll.
كانيولا ×2 + محاليل (حسب الحالة)، وسحب تحاليل (صورة دم، فصيلة، زمن نزف عند الحاجة).
أزل المعادن، سجّل حساسية الصبغة، احمِ الحامل، وصحّب المريض غير المستقر (لا تتركه وحده).
اتصل بالتخصص المطلوب (مخ وأعصاب، قلب وصدر، جراحة عامة، عظام، أوعية، تجميل) وسلّم التقرير.
وعي، قيء، تشنج، ألم يتزايد، استجابة. لو مشي بعد الإصابة: ورقة تعليمات مكتوبة.
للأهل: ارجعوا فوراً لو حصل تشنجات أو إغماء أو قيء أكثر من 3 مرات أو صداع شديد متزايد أو نعاس غير طبيعي أو ضعف أو تغير في الكلام.
علامات الخطر
- اضطراب وعي، تشنج، قيء متكرر، علامات كسر قاعدة جمجمة
- تسرع نبض وهبوط ضغط بعد إصابة صدر أو بطن
- طعنة بالصدر أو البطن وجسم غريب مغروس — لا تسحبه
- بطن محجرة أو ألم شديد
- فقدان نبض أو حس أو حركة أسفل إصابة الطرف
- كسر مفتوح أو نزيف شديد
تثقيف المريض
- اتبع تعليمات الرأس واستمر في المراقبة 24 ساعة
- لا تستخدم مسكنات قوية ولا تنام وحدك في أول ليلة بعد الإصابة
- راجع المتابعة العظام أو الجراحة في موعدها
- أي ألم يتزايد أو ورم أو تنميل: ارجع للطوارئ
نقاط مهمة
- الرأس: 3 أسئلة (إغماء، تشنج، قيء >3) + فحص كسر وقاعدة الجمجمة
- Battle behind ear، Raccoon حول العين، Hemotympanum، CSF من الأنف/الأذن
- الصدر: أشعة PA ثم جراح صدر؛ الطعنة لا تُسحب
- البطن: FAST — بدون سائل = اطمئنان، قليل = ملاحظة 24 ساعة، كبير = جراحة سريعة
- الظهر: أشعة AP/Lateral ثم عظام
- الأطراف: AP+Lateral، اليد والقدم AP+Oblique
- وعاء مقطوع: أوعية؛ وتر: عظام؛ ظفر: نزع وخياطة ثم إعادة الظفر
