النزيف أثناء الحمل والولادة (أول الحمل، آخر الحمل، بعد الولادة)
Obstetric Hemorrhage (Early Pregnancy, APH & PPH)
نزيف الحامل طارئ دايماً: أسبابه حسب مرحلة الحمل، الإسعاف الفوري (كانيولات وسوائل)، دور الممرض وتحويل الحالة بسرعة.
ما هو المرض؟
نزيف الحامل أو النُفَساء من أخطر الطوارئ لأن الأم ممكن تفقد دم كتير في دقايق. بتتصنف حسب توقيت النزيف:
| المرحلة | الأسباب | طبيعة النزيف |
|---|---|---|
| النصف الأول من الحمل (أول 20 أسبوع) Bleeding in early pregnancy | إجهاض (Abortion)، حمل عنقودي (Vesicular mole)، حمل خارج الرحم (Ectopic) | — |
| النصف الثاني (آخر 20 أسبوع) Ante-partum hemorrhage (APH) | نزيف الانفصال المشيمي Accidental hemorrhage (Placental abruption)؛ المشيمة المنزاحة Placenta previa | الانفصال: نزيف داكن مؤلم أو ألم بطن. المنزاحة: نزيف أحمر فاتح بدون ألم |
| بعد الولادة Post-partum hemorrhage (PPH) | ارتخاء الرحم Atonic PPH؛ إصابة مسالك الولادة Traumatic PPH | الارتخاء: نزيف داكن متقطع على دفعات. الإصابة: نزيف أحمر فاتح مستمر بالتنقيط |
دور الممرض/الممارس الأساسي في نزيف الولادة هو تجهيز الحالة وإنعاشها وتحويلها بسرعة لأقرب مستشفى أو استدعاء طبيب النساء (Resuscitate & Refer).
الأسباب
- أول الحمل: إجهاض، حمل عنقودي، حمل خارج الرحم (ألم أكثر من النزيف غالباً)
- النصف الثاني: انفصال المشيمة المبكر (ارتفاع ضغط، رضوض، تدخين، إدمان)، مشيمة منزاحة (بعد قيصريات سابقة)
- بعد الولادة (4 Ts): Tone: ارتخاء الرحم (الأشيع) / Trauma: تمزقات / Tissue: بقايا مشيمة / Thrombin: اضطراب تجلط
الأعراض والعلامات
- نزيف مهبلي: لونه وكميته ومتقطع أم مستمر
- ألم بطن: مع الانفصال المشيمي والخارج الرحم
- علامات الصدمة: شحوب، برودة، تسارع نبض، هبوط ضغط، دوخة، قلة بول، اضطراب وعي
- رحم متصلب مؤلم (انفصال) أو رحم رخو كبير (ارتخاء)
أي سيدة في سن الإنجاب جاءت بنزيف مهبلي بدون تاريخ حمل معروف: لازم اختبار حمل. أحياناً بتنكر الحمل أو بتخبيه (حمل غير شرعي أو بدون علم الأهل) ولذلك قد يطلب الطبيب اختبار حمل بعد استبعاد أسباب أخرى. اسألي بخصوصية وبدون حكم، ولا تُبلّغي الأهل بنتيجة تحليلها.
الفحوصات
- اختبار حمل (بول أو β-hCG)
- فصيلة الدم والتصالب (Cross-match)، صورة دم كاملة، تجلط
- سونار الحوض والبطن
- علامات حيوية متكررة وقياس كمية الدم المفقود
العلاج
التعامل العام مع النزيف أثناء الحمل (حسب المصدر)
تركيب كانيولتين مقاس كبير (خضراء 18G).
تعليق زجاجتين محلول ملح 0.9% أو رينجر.
إضافة أمبولات Dicynone & Kapron للمحلول (حسب المصدر).
تحويل فوري لأقرب مستشفى أو طلب نائب النساء.
المعيار العالمي لنزيف ما بعد الولادة (WHO/ACOG): تدليك الرحم، Oxytocin 10 وحدة عضل أو وريد بطيء، وحمض الترانيكساميك (Tranexamic acid) 1 جم وريدياً ببطء (10 دقائق) خلال 3 ساعات من الولادة وتكرار مرة بعد 30 دقيقة لو استمر. أما Dicynone (Ethamsylate) وKapron (Aminocaproic acid) فدليلهما أضعف ولا يغنيان عن الأوكسيتوسين وإنعاش الدم. الجرعات بأمر الطبيب. PPH = فقد 500 مل أو أكثر بعد الولادة الطبيعية أو 1000 مل بعد القيصرية.
دور التمريض
أبلغ الطبيب/النساء وجهّز الإسعاف. لا تترك المريضة وحدها.
مجرى هواء، أكسجين بالماسك 10-15 لتر/د عند الصدمة، وضع الرأس منخفض والساقين مرفوعتين (Trendelenburg المعدل).
كانيولتان كبيرتان (18G)، سحب عينات (فصيلة، تصالب، CBC، تجلط)، سوائل ملحية دافئة.
ضغط ونبض كل 5-15 دقيقة، تنفس، تشبع أكسجين، بول (قسطرة)، وعي. وزن الفوط لحساب الفقد (1 جم ≈ 1 مل).
دلّكي الرحم (Fundal massage) بأمر/بروتوكول، سجّلي صلابة الرحم، افرغي المثانة.
غطاء دافئ، لا أكل ولا شرب، حوّلي بإسعاف مجهّز مع مرافق وملف كامل.
الأوقات، كمية النزيف، السوائل والأدوية، العلامات الحيوية، من أُبلغ.
علامات الخطر
- نبض أكثر من 110-120 وضغط أقل من 90 (صدمة)
- نزيف غزير أو تجلطات كبيرة
- ألم بطن شديد أو رحم صلب كالخشب
- عدم انقباض الرحم بعد الولادة
- إغماء أو شحوب شديد
- استمرار النزيف رغم التدليك والأدوية
تثقيف المريض
- أي نزيف أثناء الحمل: توجهي للمستشفى فوراً ولا تنتظري
- لا تضعي أي شيء في المهبل
- احتفظي بالفوط لعرضها على الطبيب
- المتابعة الدورية للحمل تكتشف المشيمة المنزاحة بالسونار
- بعد الولادة: بلّغي لو النزيف زاد أو خرجت تجلطات كبيرة أو دوخة
نقاط مهمة
- أول 20 أسبوع: إجهاض، حمل عنقودي، خارج الرحم
- آخر 20 أسبوع: انفصال مشيمة (داكن مؤلم) أو مشيمة منزاحة (أحمر فاتح بدون ألم)
- بعد الولادة: ارتخاء رحم (داكن متقطع) أو إصابة (أحمر مستمر)
- إسعاف: كانيولتان كبيرتان + سوائل + أدوية وقف النزيف + تحويل
- اختبار حمل لأي سيدة في سن الإنجاب بنزيف
- الدور: Resuscitate & Refer
