النزلة المعوية والجفاف عند الأطفال (في الاستقبال)
Gastroenteritis in Children (ER approach)
فيروسي ولا بكتيري؟ إزاي تحدد درجة الجفاف، تحسب المحاليل، تعمل ORS صح، وتكشف HUS مبكراً مع كل الأدوية المصرية وجرعاتها.
ما هو المرض؟
الإسهال والترجيع أشهر شكوى بتيجي بيها الأم للاستقبال، وغالباً سببها نزلة معوية (Gastroenteritis). أكتر حاجة بنخاف منها هي الجفاف، لأن كمية السوائل في جسم الطفل صغيرة وبتتأثر بسرعة. لو الطفل غير جافّ وبيتغذى وبيشرب سوائل كتير، نطمّن.
- الإسهال كام مرة في اليوم؟ فيه مخاط أو دم؟ (بيرجّح سبب بكتيري أو طفيلي أو HUS)
- الترجيع كام مرة؟ (درجة الشدة)
- كحة أو رشح أو عطس؟ (لو في أنفلونزا الترجيع ممكن يكون فيروسي)
- حرقان أو تغير في كمية أو لون البول؟ (حرقان = احتمال عدوى بولية، قلة بول = جفاف أو HUS، لون غامق/دموي = HUS)
- بيشد في ودنه أو فيه إفرازات من الأذن؟ (التهاب أذن)
- بياخد مضادات حيوية أو فيتامينات؟ (Oral ampicillin خصوصاً بتسبب إسهال)
- بترضّعه لبن جاموسي أو صناعي؟ (احتمال عدم تحمل اللاكتوز)
الأسباب
أسباب غير معدية
- أدوية: المضادات الحيوية (خصوصاً أمبيسيلين بالفم) والفيتامينات بتعمل إسهال كتير
- حساسية لبن البقر / عدم تحمل اللاكتوز: اللبن الجاموسي والصناعي فيهم لاكتوز، وبعض الأطفال معدتهم بتتعب منه. التشخيص: اطلب فحص حموضة البراز (pH — بيبقى حمضي Acidic). العلاج: لبن صناعي خالي من اللاكتوز (Lactose-free formula)
أسباب معدية
| النوع | الإسهال | الحرارة وشكل الطفل |
|---|---|---|
| فيروسي (Rotavirus أشهرها) | مائي أصفر، عمره ما بيكون دموي (لونه ممكن يكون أخضر أو أصفر ومفيش أساس علمي للاعتماد على اللون) | حرارة بسيطة، والطفل «كويس» بيجري ويلعب (Well appearing) |
| بكتيري | أخضر كريه الرائحة، ممكن فيه مخاط أو دم | حرارة عالية (أكتر من 38.5)، الطفل همدان وعرقان وشكله مسمّم (Toxic) |
| طفيلي (راجع دليل الديدان) | دم أو مخاط + تعنية + مغص | بدون حرارة أو ترجيع غالباً |
معناها إن السبب الأصلي عدوى في مكان تاني (مجرى البول، اللوز، الأذن) وبتؤدي لنزلة معوية. لازم تعالج الحالتين مع بعض (سبب النزلة + النزلة نفسها).
الأعراض والعلامات
الشكاوى
إسهال (براز نازل ميّة أو كثير)، ترجيع، وسخونية.
الفحص الروتيني لأي طفل (متفحص إيه؟)
| الجزء | لمَ؟ |
|---|---|
| اللوز والحلق | عود نفسك تفحصه في أي حالة أطفال. التهاب اللوز الجريبي (Follicular tonsillitis) مع بلع الطفل للصديد بيسبب إسهال ومغص وسخونية فيما يسمى «Tonsil tummy» (بطن اللوز) |
| الصدر | سماعة |
| القلب | سماعة |
| البطن | جس وطرق (Palpation + percussion) |
| علامات الجفاف | شد جلد البطن: هل يرجع بسرعة؟ (Skin turgor). العين غائرة (Sunken eye) |
كيف أحدد درجة الجفاف؟
| العَلامة | لا يوجد أو خفيف | متوسط | شديد |
|---|---|---|---|
| الحالة العامة | كويس | مشدود | دايخ خالص |
| العطش | بيشرب عادي | ملهوف على المية | مش ملهوف / مش قادر يشرب |
| رجوع الجلد (Skin turgor) | سريع | بطيء | بطيء جداً |
| غور العين | لا | متوسط | شديد |
HUS (متلازمة انحلال الدم اليوريمية Hemolytic Uremic Syndrome) من مضاعفات النزلة المعوية البكتيرية (Shigella، E. coli، Typhoid) لو ما اتعالجتش. اشتبه عند: إسهال دموي + بول دموي (Hematuria) + قلة بول (Oliguria) + كدمات أو بقع (Purpura). التحاليل: CBC (أنيميا + نقص صفائح) وكرياتينين مرتفع.
الفحوصات
- غالباً مفيش تحاليل لنزلة فيروسية بسيطة
- تحليل براز (وزرع عند الحرارة العالية أو الدم) لتحديد السبب
- فحص حموضة البراز (pH) ومواد مختزلة لو اشتباه عدم تحمل اللاكتوز
- CBC + كرياتينين الدم لو دم في البراز أو قلة بول (للـ HUS)
- وظائف كلى وأملاح (Na/K) في الجفاف المتوسط والشديد حسب الطبيب
- تحليل بول لو حرقان أو حرارة (نزلة ثانوية)
العلاج
1) علاج الجفاف في الاستقبال
جفاف خفيف: ممكن العلاج بسوائل الفم في البيت (محلول معالجة الجفاف). جفاف متوسط إلى شديد: لازم الطفل ياخد المحلول في الاستقبال ولا يمشي إلا بعد ما يتعالج الجفاف.
| الدرجة | المصدر (محلول Pansol) |
|---|---|
| خفيف | 30–50 مل Pansol / كجم |
| متوسط | 50–70 مل / كجم |
| شديد | 70–100 مل / كجم |
| صدمة (Shock) | 20 مل رنجر / كجم (ممكن تكراره) |
المصدر بيحدد إعطاء Pansol بمعدل حوالي 100 مل في الساعة.
خطة WHO: الجفاف المتوسط = ORS حوالي 75 مل/كجم على 4 ساعات (خطة B) مع إعادة التقييم؛ الشديد أو الصدمة = وريدي (رنجر لاكتات أو محلول ملح 0.9%) 20 مل/كجم بسرعة وتكرر حسب الاستجابة ثم يكمل (خطة C). الجرعات والمحلول بأمر الطبيب وبروتوكول المستشفى.
2) علاج الترجيع
لو الترجيع شديد هتتزود في الاستقبال: Cortigen B6 50 و100 أمبول عضل (أقل من 6 سنين: 50 مجم، أكبر من 6 سنين: 100 مجم). (لم نتأكد من التركيب الدقيق للمستحضر فاتبع النشرة وأمر الطبيب.)
Ondansetron جرعة واحدة (0.15 مجم/كجم) بيقلل الترجيع ويقلل الحاجة للمحاليل الوريدية في الأطفال فوق 6 شهور، وهو الأفضل حالياً. Domperidone (Motinorm/Motilium) حد أقصى 0.25 مجم/كجم/جرعة ولا يزيد عن 3 جرعات يومياً حسب EMA، لذلك جرعة المصدر 1 مجم/كجم/يوم عند الحد الأعلى، فالتزم بأمر الطبيب.
3) العلاج في البيت
أ) المضاد الحيوي (للحالات الشديدة والبكتيرية)
للحالات الشديدة: ابدأ بحقن 3 أيام ثم كمّل بشراب 4 أيام. الأشهر حقن سيفالوسبورينات الجيل الثالث.
| الدواء | الأسماء التجارية | الجرعة (المصدر) |
|---|---|---|
| Cefotaxime | Cefotax 250/500/1000 فيال؛ Claforan 250/500/1000 | 50–100 مجم/كجم/يوم مقسمة كل 12 ساعة. مثال: طفل 15 كجم = 750 مجم/يوم = حقنة 500 مجم كل 12 ساعة وريد أو عضل |
| Ceftriaxone | Ceftriaxone المصري 250/500/1000؛ المستورد 500/1000؛ Cefaxone؛ Wintriaxone 500/1000؛ Rociphen 500/1000 | 50 مجم/كجم/يوم مرة واحدة يومياً. العلبة فيها محلول Lidocaine للعضل ومحلول ماء مقطر للوريد (10 سم): ممنوع استخدام أحدهما مكان الآخر. مثال: طفل 15 كجم = 750 مجم: يحل الفيال 1 جم في 4 سم ماء وتعطي 3 سم (¾ التركيز = 750 مجم). طفل 20 كجم = 1000 مجم: يحل الفيال في 3 سم ماء ويعطى كاملاً |
الحالات الخفيفة إلى المتوسطة (شراب أو أقراص لمدة أسبوع):
| الدواء | الأسماء | الجرعة |
|---|---|---|
| Sulpha-trimethoprim | Septrin شراب؛ Septazol شراب وأقراص | أقل من سنتين: ملعقة صغيرة (2.5 مل) صباحاً ومساءً؛ 2–6 سنين: ملعقة كبيرة (5 مل) صباحاً ومساءً؛ 6–12 سنة: ملعقتين (10 مل) أو قرص صباحاً ومساءً، أسبوع |
| سيفالوسبورين جيل ثاني | Ceclor 125/250 شراب؛ Bacticlor 125/250 | 20–40 مجم/كجم/يوم كل 8 أو 12 ساعة. 125 شراب: وزن الطفل ÷ 2 = مل للجرعة كل 12 ساعة؛ 250 شراب: الوزن ÷ 4 = مل للجرعة كل 12 ساعة، أسبوع |
مجموعة السلفا مشهورة بالتفاعل التحسسي (Allergic reaction). لازم الأهل يعرفوا لو ظهر طفح جلدي أو صعوبة تنفس: يوقفوا الدواء فوراً ويتجهوا للطبيب.
ب) مضاد الفيروس الروتاوي (Anti-rotavirus)
Nanazoxid شراب وكبسول؛ Nitazode شراب (نيتازوكسانيد). بيقال إن له دور في مقاومة الروتا فيروس: أقل من سنتين: ملعقة كبيرة (5 مل) كل 12 ساعة 3 أيام؛ أكبر من سنتين: ملعقتين (10 مل)؛ كبسولة كل 12 ساعة 3 أيام لو الطفل يبلع كبسولات.
ج) مضادات الإسهال
مضادات الإسهال ممنوعة في وجود حرارة عالية أو إسهال دموي.
| الشكل | الأسماء | الجرعة |
|---|---|---|
| شراب | Antinal (نيفوروكسازيد) · Diax · Kapect (كاولين + بكتين) · Smecta (ديوسميكتايت) · Aqua ream Z (من أفضل الأنواع) · Streptoquine (بيجيب نتايج كويسة) | ملعقة صغيرة أو كبيرة 3 مرات يومياً |
| أكياس | Lacteol forte (بروبيوتيك Lactobacillus) | كيس على نص كوب ماء 3 مرات يومياً |
| كبسول/قرص | Antinal كبسول، Streptoquine قرص | كبسولة أو قرص 3 مرات يومياً (لو الطفل يبلع أقراص) |
للرضع يفضل وصف: Lacteol forte أكياس، أو Kapect أو Smecta أو Aqua ream Z شراب.
د) مضاد القيء
Motinorm شراب وقرص 10 مجم، Motilium شراب وقرص 10 مجم (دومبيريدون): 1 مجم/كجم/يوم مقسمة كل 8 ساعات؛ الشراب = الوزن ÷ 3 مل للجرعة، 3 مرات يومياً؛ القرص 3 مرات يومياً لو الطفل يبلع أقراص.
هـ) خافض الحرارة
زي ما سبق في أدلة الحمى (Paracetamol بالوزن).
و) أكياس معالجة الجفاف (ORS)
Rehydro-zinc (أفضلها)، Rehydran، Hydrosafe أكياس: كيس على كوب ماء سبق غليه بعد كل 3 مرات إسهال أو ترجيع.
لازم تشرح للأم إن الإسهال في حد ذاته مش مشكلة، بل الجفاف هو المخيف. نستخدم الأكياس وقاية لكل 3 مرات إسهال أو ترجيع (يعني مرة أو مرتين مش لازم). التحضير: نغلي كوب ماء ونتركه يبقى دافي، ثم نذيب محتويات الكيس ونستنى لما حرارته تبقى كويسة، ونبدأ نسقي الطفل بملعقة صغيرة وبالراحة. لو الطفل رجّع المحلول: مفيش مشكلة، يكمل عادي لأنه مش بيرجع كل اللي في بطنه.
بعض الناس بتذيب الكيس في Sprite أو 7up: غير موصى به، المشروبات الغازية والعصائر المحلاة فيها سكر عالي وبتزود الإسهال. استخدم الماء فقط بالنسبة اللي في النشرة. ومعظم الأكياس المصرية (Rehydro-zinc) تحتوي على زنك: الزنك (10 مجم/يوم تحت 6 شهور، 20 مجم/يوم فوقها لمدة 10–14 يوم) بيقلل مدة وشدة الإسهال حسب WHO. مضادات الإسهال والحركة المعوية لا توصى بها WHO للأطفال. المضاد الحيوي للنزلة الفيروسية غير ضروري.
الأكل (نظام الغذاء)
المصدر بيوصي بأكل يمسك البطن: شاي خفيف، تفاح، بطاطس مهروسة، لسان عصفور (شعرية).
الإرشاد الحديث: استمر في الرضاعة الطبيعية والتغذية العادية للطفل (ما تجوّعوش)، وقلل السكريات والمشروبات الغازية والعصائر. «حمية BRAT» لم تعد موصى بها.
روشتة مثال: نزلة معوية فيروسية لطفل 5 سنين
| الدواء | الجرعة |
|---|---|
| Nanazoxid | ملعقتين كبيرتين (10 مل) كل 12 ساعة لمدة 3 أيام |
| Kapect susp | ملعقة كبيرة 3 مرات يومياً |
| Motinorm susp | ملعقتين 3 مرات يومياً |
| Tempra syrup | ملعقة ونصف كبيرة كل 6 ساعات (لو في سخونة) |
| Rehydro-zinc sachets | كيس على كوب ماء سبق غليه لكل 3 مرات إسهال أو ترجيع |
دور التمريض
الحالة العامة، العطش، رجوع الجلد، العين الغائرة، اللسان، الدموع، التبول (آخر مرة)، الوزن، الحرارة، النبض، التنفس.
عدد مرات الإسهال والترجيع، الدم/المخاط، اللوز، الأذن، البطن. اشتبه في Tonsil tummy، النزلة الثانوية، أو HUS.
جفاف خفيف: ORS بالملعقة/الكوب ببطء وبكميات صغيرة متكررة. متوسط/شديد: ابقَ مع الطفل، خط وريدي حسب الأمر، سجّل الكميات الداخلة والخارجة. صدمة: 20 مل/كجم رنجر بسرعة وبلّغ فوراً.
تأكد من الوزن، التركيز والفاصل: المضاد الحيوي الحقن (ceftriaxone: المذيب العضلي lidocaine ممنوع وريدياً)، مضاد القيء، مضاد الفيروس. لا مضاد إسهال لو حرارة أو دم.
عدد مرات الإسهال والترجيع، البول، الوزن إن أمكن. أعد التقييم كل ساعة في الجفاف المتوسط/الشديد.
كيف تحضّر ORS، تستمر في الرضاعة، تغسل أيديها، متى ترجع. أعلمها إن مفيش قلق لو الطفل رجّع المحلول.
احتياطات التلامس، غسل الأيدي بعد تغيير الحفاضات، تغيير الحفاضة بسرعة وكريم حاجز للمنطقة لمنع السلق.
علامات الخطر
- جفاف شديد: خمول، عين غائرة، مش قادر يشرب، جلد يرجع ببطء شديد
- صدمة: برودة أطراف، نبض ضعيف سريع، إطالة امتلاء الشعيرات
- إسهال دموي مع بول دموي أو قلة بول أو كدمات (HUS)
- حرارة عالية وطفل مسمّم (Toxic)
- قيء أخضر (صفراوي) أو بطن منتفخ وصلب
- رضيع أقل من 3 شهور
- رفض الأكل والشرب أو ترجيع لا يتوقف
- نوبات تشنج
تثقيف المريض
- السوائل أهم علاج: كيس ORS بعد كل 3 مرات إسهال أو ترجيع، بالملعقة بالراحة.
- لو رجّع المحلول كمّلي، مفيش مشكلة.
- كملي الرضاعة والأكل الخفيف، وقللي السكر والمشروبات الغازية.
- ما تدّيش مضاد إسهال أو مضاد حيوي من نفسك.
- اغسلي أيدك بعد الحفاضات وقبل الأكل، وعقّمي الرضّاعات.
- ارجعي لو الطفل خامل، مش بيشرب، دم في البراز، أو قلّ البول.
نقاط مهمة
- الجفاف هو الخطر الأساسي، قيّمه بجدول الحالة العامة والعطش وجلد البطن وغور العين
- فيروسي: مائي + حرارة بسيطة + طفل كويس (محتاج سوائل بس)؛ بكتيري: أخضر كريه + حرارة عالية + طفل مسمّم
- أي طفل: افحص اللوز والأذن والبول (نزلة ثانوية، Tonsil tummy)
- الدم + بول دموي + قلة بول + كدمات = اشتبه HUS (CBC + كرياتينين)
- ORS بعد كل 3 مرات إسهال/ترجيع، والترجيع للمحلول مش مشكلة
- مضادات الإسهال ممنوعة مع الحرارة أو الدم، والمضاد الحيوي للشديد فقط
- صدمة: 20 مل/كجم رنجر وبلّغ فوراً
