الصدمة الإنتانية (Septic Shock)
Septic Shock
أخطر مضاعفات العدوى: الساعة الأولى (Hour-1 bundle)، السوائل والمضاد الحيوي، لاكتات، ضغط MAP ≥65 والمراقبة الدقيقة لتجنب الوفاة.
ما هو المرض؟
الصدمة الإنتانية تبدأ بتجرثم الدم (Bacteremia) غالباً بكتيريا سالبة الجرام من البولي أو الهضمي أو الرئة. تفرز الجسم TNF-alpha ومواد التهابية فتتسع الأوعية (توسع وعائي) وتزيد نفاذيتها فيتسرب الدم إلى الأنسجة السليمة والمصابة، فينخفض الضغط وتقل تروية الأعضاء → حماض لاكتيكي وفشل أعضاء.
قد تكون العدوى موجودة منذ فترة. تتطور الصدمة أسرع عند كبار السن، ضعفاء المناعة، ذوي الأمراض المزمنة.
| المصطلح | التعريف (Sepsis-3) |
|---|---|
| Sepsis | عدوى + خلل عضوي (SOFA ≥2) |
| Septic shock | Sepsis + حاجة لمحفّزات ضغط للحفاظ على MAP ≥65 + Lactate >2 رغم السوائل |
الأسباب
- المصادر: مسالك بولية، جهاز هضمي (التهاب صفاق، مرارة، خراج)، رئة (التهاب رئوي)، جلد وجروح، قسطرة وخطوط وريدية.
- الميكروب: سالب الجرام (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) أو موجب (Staph, Strep).
- عوامل خطر: سكر، كبر سن، نقص مناعة، قسطرة بولية، جراحة حديثة.
الأعراض والعلامات
- غثيان وقيء مصدره العدوى.
- حرارة أعلى من 38.3° (101°F) أو انخفاض أقل من 36.
- هبوط الضغط (توسع أوعية وتسرب سوائل).
- تسارع النبض (>90) والتنفس (>20).
- حماض لاكتيكي بسبب قلة الأكسجة.
- جلد دافئ أحمر (مبكراً) ثم بارد ومرقط، بول قليل، ارتباك.
الفحوصات
| الفحص | المعنى |
|---|---|
| WBC 15,000–30,000 | عدوى (وقد ينخفض بشدة) |
| الصفائح منخفضة | اضطراب تخثر (DIC) |
| PT/PTT غير طبيعي | اضطراب تخثر |
| Lactate | >2 mmol/L = نقص تروية |
| مزارع الدم | قبل المضاد (2 مجموعة) |
| كرياتينين، بيليروبين، ABG | فشل أعضاء |
| بول، أشعة، سونار | تحديد المصدر |
العلاج
الأولوية: تحديد المصدر والميكروب والمضاد المناسب والحفاظ على علامات حيوية طبيعية.
1) قياس Lactate 2) مزارع دم قبل المضاد 3) مضاد حيوي واسع الطيف وريدي 4) 30 مل/كجم محلول بلوري (Crystalloid) في 3 ساعات لنقص الضغط أو Lactate ≥4 5) مثبّطات ضغط (Norepinephrine أول خط) لو MAP أقل من 65 بعد السوائل.
بعد المزرعة وتحديد الميكروب والمصدر.
تصريف خراج، إزالة قسطرة، جراحة طارئة.
أكسجين/تنفس صناعي، Hydrocortisone لو الضغط لا يستجيب، تحكم بالسكر، وقاية جلطات.
في المصدر: Norepinephrine وDopamine؛ الحالي (Surviving Sepsis 2021): Norepinephrine أول خط، ثم Vasopressin، ويُفضّل المحاليل المتوازنة (Ringer lactate).
دور التمريض
مجرى هواء، تنفس، دورة: الأولوية القصوى (ABC). أكسجين وSpO₂.
وابدأ السوائل بسرعة بأمر الطبيب (30 مل/كجم)، وراقب علامات فرط السوائل (طقطقة، ضيق نفس).
لا تؤخر المضاد أكثر من ساعة.
كل 15 دقيقة في الإنعاش: الضغط (MAP)، النبض، الحرارة، التنفس، الوعي. استخدم SOFA/qSOFA.
قسطرة بولية: هدف البول ≥0.5 مل/كجم/س.
عن طريق خط مركزي أو محيطي كبير بمعدل معاير بالمضخة؛ تابع MAP كل 5 دقائق عند المعايرة.
PT/PTT/INR والصفائح وCCS، راقب النزف.
خافض حرارة وتبريد سطحي.
تقليب كل ساعتين.
نقص النتاج القلبي • نقص حجم السوائل • ضعف سلامة الجلد.
علامات الخطر
- MAP أقل من 65 رغم السوائل.
- Lactate >4 أو يرتفع.
- بول أقل من 0.5 مل/كجم/س.
- تغير الوعي أو ارتباك.
- نزيف أو كدمات (DIC).
- حرارة أقل من 36 (علامة سيئة).
تثقيف المريض
- علاج العدوى مبكراً: بول، جروح، رئة.
- أكمل المضاد.
- الناجون: إرهاق وتعب نفسي (متلازمة ما بعد الإنتان).
نقاط مهمة
- Sepsis = عدوى + خلل عضوي؛ الصدمة الإنتانية تحتاج محفزات ضغط.
- Hour-1: لاكتات + مزارع + مضاد واسع + 30 مل/كجم.
- هدف MAP ≥65.
- Norepinephrine أول خط.
- ABC أولاً (أعلى أولوية).
- تابع التخثر والبول.
