الأدوية الخافضة للسكر بالفم
Oral Hypoglycemic Drugs
Amaryl وCidophage وNovonorm وGlucobay وGlustin: متى يُستخدم كل واحد، وإمتى تمنعه، وأمتى يهبط السكر؟
ما هو المرض؟
الأقراص الخافضة للسكر (Oral Hypoglycemic Drugs, OHD) بتفيد مريض النوع الثاني اللي لسه عنده إنسولين في البنكرياس. أهم خمس مجموعات في السوق المصري: Sulphonylureas، Biguanides (Metformin)، Repaglinide، Acarbose، Thiazolidinediones.
ملخص المجموعات والأسماء التجارية المصرية
| المجموعة | الاسم العلمي | الاسم التجاري (Egyptian market) | الجرعة وطريقة الأخذ |
|---|---|---|---|
| Sulphonylurea | Glimepiride | Amaryl 1, 2, 3, 4 mg | قرص مرة يومياً، أقصى 8 مجم/يوم |
| Sulphonylurea | Gliclazide MR | Diamicron MR 30, 60 mg | قرص مرة يومياً |
| Sulphonylurea | Glibenclamide | Daonil 5 mg | قرص يومياً أو نص قرص كل 12 ساعة، أقصى 3 أقراص/يوم |
| Biguanide | Metformin | Cidophage 500, 850, 1000 mg | قرص مرة يومياً وسط الأكل |
| Sulphonylurea + Metformin | Glimepiride + Metformin | Amaryl M 2/500 | قرص مرة أو مرتين يومياً |
| Meglitinide | Repaglinide | Novonorm 0.5, 1, 2 mg | قرص قبل الوجبات بنص ساعة؛ لا يؤخذ لو الوجبة اتلغت |
| α-glucosidase inhibitor | Acarbose | Glucobay 50, 100 mg | قرص قبل الوجبة الرئيسية |
| Thiazolidinedione | Pioglitazone | Glustin | قرص قبل الفطار |
الأسماء التجارية في الجدول هي اللي بتُكتب في الوصفات المصرية؛ المادة الفعالة مذكورة للمراجعة عند صرف دواء بديل. تأكد من المادة والتركيز قبل الصرف.
التطبيق العملي ومواعيد تعديل الجرعات وروشتات الأقراص: علاج النوع الثاني عملياً ووصفات السكر.
تكملة: جدول مجموعات خافضات السكر بالفم
| المجموعة | أمثلة | ملاحظات |
|---|---|---|
| سلفونيل يوريا | Chlorpropamide، Glyburide (بدء 1س، ذروة 4–6س، مدة طويلة حتى 40–60س)، Glipizide (15د–1س، ذروة 2–8س، 10–24س)، Glimepiride، Tolbutamide، Tolazamide | حذر مع مرضى الكلى والكبد (خاصة Chlorpropamide) |
| بيجوانيد | Metformin | يقلل إنتاج الكبد للسكر وامتصاص الأمعاء ويحسن الحساسية |
| مثبطات ألفا-جلوكوزيداز | Acarbose، Miglitol | تؤخر هضم وامتصاص الكربوهيدرات |
| DPP-4 | Sitagliptin | تنشط إفراز الإنسولين بإبطاء تحلل الإنكريتين |
| Meglitinides | Repaglinide | تحفز الإنسولين |
| D-phenylalanine | Nateglinide | تحفز الإنسولين |
| مقلدات الإنكريتين | Exenatide (حقن) | تقلل الشهية وتبطئ تفريغ المعدة |
| Pramlintide | نظير أميلين (حقن) | يبطئ دخول الجلوكوز، قد ينقص الوزن |
الأسباب
لماذا لا تنفع الأقراص دايماً؟
الأقراص بتعتمد على وجود إنسولين يُفرَز من البنكرياس أو على تحسين حساسية الجسم له. لو الإنسولين ناقص جداً (النوع الأول، DKA، مرض شديد) مفيش فايدة منها.
موانع استخدام الأقراص الخافضة للسكر
| الحالة | ليه؟ وإيه البديل |
|---|---|
| النوع الأول (IDDM) | لا تُستخدم لأنه بيعتمد على الإنسولين أساساً |
| النوع الثاني مع ارتفاع شديد في السكر (Severe hyperglycemia) | الإنسولين هو الواجب |
| الحموضة الكيتونية (DKA) | لو ظهرت كيتونات في الدم والبول لمريض النوع الثاني لازم إنسولين |
| الحمل | ممنوع الأقراص منعاً باتاً في الحامل؛ بيُستعمل الإنسولين |
| الجراحة | الإنسولين، لأن ضغط الجراحة (Stress) بيرفع سكر الدم |
| أمراض الكبد الشديدة | ممنوع الأقراص؛ الإنسولين |
| أمراض الكلى | ممنوع الأقراص (في الحالات الشديدة)؛ الإنسولين |
المنع المطلق مش بيسري على كل الأقراص في كل المراحل: Metformin ممنوع لو eGFR أقل من 30 (ولا يبدأ لو 30–45)، ويتوقف مؤقتاً قبل وبعد الصبغة الوريدية وفي أي مرض حاد (جفاف، إنتان، فشل تنفسي أو قلبي). أدوية الـ Sulphonylurea (خصوصاً Daonil) بتتراكم في الكلى والكبد وبتسبب هبوط سكر طويل. في الحمل الإنسولين هو الخيار المفضل. الأدوية الحديثة (DPP-4 مثل Galvus/Januvia، SGLT2 مثل Jardiance/Forxiga، GLP-1) بتُختار حسب القلب والكلى والسمنة بقرار الطبيب.
الأعراض والعلامات
الآلية (Mechanism of action)
| المجموعة | طريقة عملها |
|---|---|
| Sulphonylureas | تقليل مقاومة الإنسولين، زيادة إفراز الإنسولين من البنكرياس، تقليل إنتاج الجلوكوز في الكبد |
| Biguanides (Metformin) | زيادة دخول الجلوكوز للخلايا، زيادة التحلل اللاهوائي للجلوكوز (Anaerobic glycolysis)، تقليل الشهية، تقليل امتصاص الجلوكوز من الأمعاء، تقليل تصنيع الجلوكوز في الكبد (Gluconeogenesis) |
| Repaglinide | بيحفّز إفراز الإنسولين مع الوجبة (قصير المفعول) |
| Acarbose | بيبطّئ هضم وامتصاص النشويات في الأمعاء فيقلل ارتفاع السكر بعد الأكل |
| Thiazolidinediones | بيزوّد حساسية العضلات والدهون للإنسولين (تقليل المقاومة) |
الأعراض الجانبية (Side effects)
| المجموعة | الأعراض الجانبية |
|---|---|
| Sulphonylureas | هبوط السكر (Hypoglycemia)، تثبيط نخاع العظم (نقص خلايا الدم)، تهيج الجهاز الهضمي (GIT)، طفح جلدي |
| Metformin | فقدان الشهية، تهيج الجهاز الهضمي، الحماض اللبني (Lactic acidosis) وهو نادر وخطير، أنيميا بسبب سوء امتصاص فيتامين B12 |
| Repaglinide | هبوط السكر لو الوجبة اتأخرت أو اتلغت |
| Acarbose | غازات وانتفاخ وإسهال |
| Pioglitazone | احتباس سوائل وورم وزيادة وزن، وخطر على مريض فشل القلب |
1) Metformin وحده لا يسبب هبوط سكر، لكن Sulphonylureas بتسببه، وده بيحصل أكتر لو الأكل قلّ أو الجرعة زادت.
2) Sulphonylureas بتزيد الوزن، فبيُفضّل البدء بيها في المريض النحيف. Metformin بتنقص الوزن فبيُفضّل في المريض السمين.
Amaryl = Glimepiride، Diamicron MR = Gliclazide، Daonil = Glibenclamide، Cidophage = Metformin، Novonorm = Repaglinide، Glucobay = Acarbose، Glustin = Pioglitazone. حفظ الأسماء بيساعدك تفرّق بين دواء بيسبب هبوط سكر وآخر لا.
الفحوصات
المتابعة قبل وأثناء العلاج:
- سكر صايم وسكر بعد ساعتين من الأكل (لضبط الجرعة)
- HbA1c كل 3 شهور تقريباً
- وظائف الكلى (eGFR / الكرياتينين) قبل Metformin وبشكل دوري
- وظائف الكبد (خصوصاً مع Glustin)
- تعداد الدم CBC وفيتامين B12 مع الاستعمال الطويل لـ Metformin
- وزن المريض وضغط الدم
الإرشادات بتوصي بقياس فيتامين B12 دورياً لمن يأخذ Metformin لسنوات خصوصاً مع الأنيميا أو التنميل.
العلاج
خطوات اختيار البداية
تغيير نمط الحياة هو القاعدة قبل وبجانب الدواء.
المريض النحيف: Amaryl (Sulphonylurea). المريض السمين: Cidophage (Metformin).
في حدود الجرعات المسموح بها، أو استخدم دواءين (مثل Amaryl M).
ننتقل للإنسولين.
تفاصيل كل دواء
Sulphonylureas
- Amaryl 1, 2, 3, 4 mg: قرص مرة يومياً بحد أقصى 8 مجم يومياً
- Diamicron MR 30, 60 mg: قرص مرة يومياً
- Daonil 5 mg: قرص يومياً أو نص قرص كل 12 ساعة بحد أقصى 3 أقراص في اليوم
- يُفضَّل البدء بيهم في المريض النحيف لأنها تزيد الوزن
Metformin (Biguanide)
- Cidophage 500, 850, 1000 mg: قرص مرة واحدة يومياً وسط الأكل
- يُفضَّل في المريض السمين لأنه بينقص الوزن
Sulphonylurea + Metformin
- Amaryl M 2/500: قرص مرة أو مرتين يومياً (خليط بين المجموعة الأولى والتانية)
Repaglinide
- Novonorm 0.5, 1, 2 mg: قرص واحد قبل الوجبات بنص ساعة، ولا يُؤخذ لو المريض ما أكلش
- مناسب جداً للمريض اللي مواعيد أكله مش ثابتة مثل رجال الأعمال
Acarbose
- Glucobay 50, 100 mg: قرص قبل الوجبة الرئيسية
Thiazolidinediones
- Glustin: قرص قبل الفطار
- Metformin: الأفضل يبدأ بجرعة صغيرة (500 مجم مرة) مع الأكل ويزيد تدريجياً حتى 2000–2550 مجم/يوم مقسمة؛ يقلل ده الأعراض الهضمية.
- Acarbose: يؤخذ مع أول لقمة من الوجبة وليس قبلها بوقت طويل، وفي حالة هبوط السكر يُعالج بالجلوكوز النقي وليس السكر العادي (Sucrose).
- Glimepiride و Gliclazide أقل خطراً من Glibenclamide (Daonil) خاصة للمسنين وأصحاب مشاكل الكلى.
- Pioglitazone: ممنوع في فشل القلب، ويزيد خطر الكسور، ويجب متابعة الكبد والورم.
تفاصيل إضافية من الدليل العملي
- Metformin: يزيد حساسية الإنسولين ويقلل الشهية؛ الأسماء Cidophage 500 وCidophage retard 850 وGlucophage 500؛ البداية قرص يومياً أسبوع ثم قرصين أسبوع ثم 3؛ الأثر الجانبي الأشهر هضمي؛ لا يسبب هبوط سكر؛ ممنوع في الكلى والكبد والقلب والعدوى.
- Diamicron العادي (80) قصير المفعول: نص قرص مرتين قبل الفطار والعشاء حتى قرصين مرتين؛ MR (30 و60): مرة قبل الفطار.
- Daonil وGlibenase 5 مجم: البداية 5 (2.5 للمسن) والأقصى 15 مجم؛ ذروتان لهبوط السكر فراقب 3–4 ساعات.
- Amaryl 1/2/3/4 (وأرخص منه Glaryl وGlucoryl): البداية 1 مجم والحد الأقصى 8 حسب المصدر (6 في BNF).
- Novonorm 0.5/1/2 وDiarol: الحد الأقصى الصحيح 16 مجم/يوم.
- Glucovance وGlimet (Glibenclamide 5 + Metformin 500) وAmaryl M.
- موانع السلفونيل يوريا: كلى، كبد، G6PD.
- المتابعة بعد بدء الأقراص: أسبوعين أو شهر؛ لو وجبة واحدة غير مظبوطة فالمشكلة غالباً في الأكل.
معلومات عملية إضافية
- بدء العلاج بالأقراص: ابدأ بدواء واحد (Metformin أو Sulphonylurea أو Repaglinide)، ولو مفيش تحسن زوّد الجرعة أو أضف Metformin + Sulphonylurea.
- Diamicron العادي (Short acting) لازم الجرعة تتقسم على مرتين (قبل الفطار وقبل العشاء): ابدأ بنص قرص مرتين وزود بعدها نص قرص حتى أقصى قرصين مرتين. Diamicron MR مرة واحدة يومياً، ابدأ بقرص وزود التركيز أو العدد.
- Glibenclamide (Daonil/Glibenase): قرص قبل الفطار مرة واحدة لأنه long acting، له قمتان لهبوط السكر؛ المريض اللي جاي غيبوبة نقص سكر ويأخذه يتحط تحت الملاحظة 3–4 ساعات.
- Glimepiride (Amaryl 1/2/3/4، Glaryl، Glucoryl): ابدأ بـ 1 مجم، الحد الأقصى 8 مجم، قرص قبل الفطار.
- Repaglinide (Novonorm 0.5/1/2، Diarol): بداية 1.5 مجم، أقصى 24 مجم، قرص 0.5 مجم 3 مرات بعد الأكل.
- مخلوطات: Glucovance وGlimet (Glibenclamide 5 + Metformin 500)، وAmaryl M (Glimepiride 2 + Metformin 500).
- موانع السلفونيل يوريا: فشل كلوي/كبدي/نقص G6PD؛ موانع Metformin: فشل كلوي، كبدي، قلبي أو IHD، عدوى (حموضة لاكتيكية) — ويفضل تحليل كرياتينين دوري.
- المتابعة بعد بدء الأقراص: بعد أسبوعين أو شهر (بعد الوجبات وصايم): لو صايم أو بعد كل الوجبات مش مظبوط ← اضبط الجرعة؛ لو بعد وجبة واحدة غالباً الأكل مش متظبط.
دور التمريض
الأقراص «بسيطة» لكنها سبب مهم لهبوط السكر والأعراض الجانبية. اتبع الخطوات:
قِس السكر قبل إعطاء Sulphonylurea أو Repaglinide. لو أقل من 70 (أو أقل حد حسب البروتوكول) أو المريض لن يأكل: أوقف الجرعة وبلّغ الطبيب.
Daonil/Amaryl/Glustin مع أو قبل الفطار؛ Cidophage وسط الأكل؛ Novonorm نص ساعة قبل الوجبة ويُلغى لو مفيش وجبة؛ Glucobay قبل/مع الوجبة الرئيسية.
كبد شديد، كلى (eGFR أقل من 30 لـ Metformin)، حمل، جراحة قريبة، DKA، فشل قلب (Glustin).
ما تجمعش Sulphonylurea مع أدوية بتزوّد هبوط السكر (إنسولين، حاصرات بيتا، الكحول) بدون علم الطبيب؛ حاصرات بيتا بتخبي أعراض الهبوط.
هبوط سكر (عرق، رعشة، جوع)، غثيان وإسهال (Metformin وAcarbose)، ورم وزيادة وزن (Glustin)، طفح جلدي، علامات أنيميا.
Metformin: أوقفه (بأمر الطبيب) قبل الأشعة بالصبغة والجراحة، وعند جفاف أو قيء أو إسهال شديد أو فشل كلوي حاد.
سجّل الدواء وميعاده والسكر قبله، وعلّم المريض إزاي يتصرف لو فاته ميعاد الأكل.
هبوط السكر المرتبط بـ Sulphonylureas ممكن يطول 24 ساعة أو أكتر خصوصاً مع Daonil أو القصور الكلوي. حتى لو المريض فاق بعد الجلوكوز لازم يفضل تحت الملاحظة وقياس متكرر، وبلّغ الطبيب.
Diamicron MR هي أقراص ممتدة المفعول: لا تُكسر ولا تُمضغ ولا تُهرس إلا لو النشرة بتسمح (Diamicron MR 60 ممكن تتقسم حسب الشركة). راجع النشرة.
علامات الخطر
- سكر أقل من 70 mg/dl أو أعراض هبوط (عرق، رعشة، خلط، فقدان وعي)
- قيء أو إسهال شديد أو جفاف أثناء استخدام Metformin
- تنفس سريع عميق مع ألم بطن وغثيان وتعب شديد (احتمال حماض لبني)
- ورم مفاجئ أو ضيق نفس أو زيادة وزن سريعة (Glustin)
- طفح جلدي أو أصفرار أو كدمات ونزيف
- عدم انتظام الأكل مع الاستمرار في Sulphonylurea
تثقيف المريض
كلام بسيط للمريض:
- خذ القرص في الميعاد المكتوب بالنسبة للأكل (قبل أو مع أو بعد حسب الدواء).
- لو ما أكلتش وجبة، ما تأخدش القرص الخاص بيها (خصوصاً Novonorm وAmaryl وDaonil) واسأل الطبيب.
- خلي معاك سكر أو عصير دايماً لو بتاخد Sulphonylurea.
- Cidophage ممكن يسبب غثيان بسيط في الأول؛ خدّه وسط الأكل.
- ما توقفش الدواء من نفسك ولا تزوّد الجرعة لو السكر عالي.
- قول للطبيب قبل أي عملية أو أشعة بصبغة أو لو حصل قيء وإسهال.
- الحامل أو اللي بتخطط للحمل لازم تقول للطبيب (الإنسولين بدل الأقراص).
- الأقراص بتساعد، مش بتغني عن الأكل الصحيح والرياضة.
نقاط مهمة
- الأقراص للنوع الثاني فقط، ولا تنفع في النوع الأول أو DKA
- نحيف ← Sulphonylurea (يزوّد الوزن)، سمين ← Metformin (ينقّص الوزن)
- Metformin وحده لا يسبب هبوط سكر؛ Sulphonylureas تسببه
- Novonorm نص ساعة قبل الوجبة ويُلغى لو الوجبة اتلغت
- الأقراص ممنوعة في الحمل والجراحة والكبد الشديد والكلى الشديدة
- Metformin: يتوقف عند eGFR أقل من 30 أو الجفاف أو قبل الصبغة
- لو الأقصى من الأقراص لم يكفِ: الإنسولين
- Chlorpropamide بحذر مع الكلى والكبد
