علاج السكر النوع الثاني عملياً: الأقراص والإنسولين
Type 2 Diabetes Treatment in Practice: Oral Drugs & Insulin
من الأكل والرياضة للأقراص للإنسولين: جرعات Diamicron وDaonil وAmaryl وNovonorm، المدمجات، دواعي الإنسولين وتعديل الجرعة.
ما هو المرض؟
مريض النوع الثاني (Type 2 DM) غالباً لسه عنده إنسولين، لكن جسمه مقاوم له. العلاج بيمشي بالتدريج: أكل + رياضة + نزول وزن ← أقراص ← دمج أو زيادة ← إنسولين عند الحاجة.
نفس نصائح السكر العامة: أكل صح، مشي. وتشجيع المريض على إنقاص الوزن لأن الخلايا الدهنية الزائدة من الأسباب الرئيسية لنقص حساسية مستقبلات الإنسولين.
Metformin · Sulphonylureas · Repaglinide · مجموعات مدمجة (Combinations).
أحسن حاجة تبدأ بـ Metformin فقط أو Sulphonylurea فقط أو Repaglinide فقط.
زوّد الجرعة أو استخدم Metformin + Sulphonylurea.
إنسولين (مخلوط Mixtard أو N&R أو Lantus&R).
الـ Metformin تفاصيله الدوائية مشروحة في دليل «وصفات السكر».
الأدوية الفموية بالتفصيل: الأدوية الخافضة للسكر بالفم، والإنسولين: دليل الإنسولين، وللنوع الأول دليل حساب الجرعة، والروشتات الجاهزة في وصفات السكر، والصيام في مريض السكر في رمضان.
الأعراض والعلامات
موانع الـ Sulphonylurea العامة (General contraindications)
- فشل كلوي (Renal failure)
- فشل كبدي (Hepatic failure)
- نقص إنزيم G6PD
تفاصيل الجرعات
| الدواء | الأسماء التجارية | الجرعة البدائية / القصوى | طريقة الاستخدام |
|---|---|---|---|
| Gliclazide | Diamicron 80 mg · Diamicron 30 MR · Diamicron 60 MR | 40–80 مجم / 320 مجم | Diamicron العادي: نص قرص قبل الفطار وقبل العشاء يومياً. MR: قرص قبل الفطار يومياً |
| Glibenclamide | Daonil 5 mg · Glibenase 5 mg | 5 مجم (2.5 في كبار السن) / 15 مجم | قرص قبل الفطار يومياً (نص قرص في كبار السن) |
| Glimepiride | Amaryl 1 · 2 · 3 · 4 mg (وأرخص: Glaryl · Glucoryl) | 1 مجم / 8 مجم (حسب المصدر) | قرص قبل الفطار يومياً |
| Repaglinide | Novonorm 0.5 · 1 · 2 mg · Diarol | البداية 0.5 مجم (المصدر) / الأقصى 16 مجم/يوم | قرص 0.5 مجم 3 مرات يومياً مع الوجبات (راجع التحديث) |
ملاحظات لكل دواء
- Diamicron العادي (Short acting): لازم يتقسم الجرعة على مرتين (قبل الفطار وقبل العشاء). ابدأ بنص قرص مرتين يومياً، ولو عايز تزود يبقى نص قرص وقرص، ثم قرص وقرص، وهكذا لحد أقصى قرصين وقرصين.
- Diamicron MR (Modified release): بيغطي اليوم كله وبيتاخد مرة واحدة فقط. ابدأ بقرص واحد يومياً، ولو عايز تزود استخدم تركيز أعلى أو زوّد عدد الأقراص.
- Glibenclamide (Daonil/Glibenase): long acting بياخد مرة واحدة. ابدأ بقرص يومياً (ماعدا الكبار: نص قرص)، ولو عايز تزود زوّد عدد الأقراص بحد أقصى 3 أقراص.
- Glimepiride (Amaryl): long acting مرة يومياً. ابدأ بـ 1 مجم، ولو هتزود زوّد عدد الأقراص أو التركيز مع مراعاة الحد الأقصى.
- Repaglinide: قرص 0.5 مجم 3 مرات يومياً بعد الأكل حسب المصدر.
لو جالك حالة في الاستقبال عندها توهان أو غيبوبة نقص سكر لازم ترجع للدوا اللي بتاخده، ولو بتاخد Glibenclamide احطها تحت الملاحظة لمدة 3–4 ساعات عشان لو دخلت في نوبة تانية تلحق.
(1) الحد الأقصى للـ Repaglinide 4 مجم للجرعة الواحدة و16 مجم/يوم (مش 24)، وبيتاخد قبل الوجبات الرئيسية بـ 0–30 دقيقة (15 دقيقة غالباً) ويُلغى لو الوجبة اتلغت؛ البداية الشائعة 0.5 مجم لمن HbA1c أقل من 8% أو بدأ لأول مرة. (2) Glimepiride: الحد الأقصى في بريطانيا (BNF) 6 مجم، وفي أمريكا 8 مجم؛ الجرعة المعتادة 1–4 مجم. (3) Glibenclamide خطر هبوط السكر أكبر، خصوصاً في كبار السن والكلى؛ فيُفضَّل Gliclazide/Glimepiride. (4) Gliclazide الحد الأقصى المعتاد 320 مجم/يوم للعادي، وMR حتى 120 مجم/يوم.
العلاج
مجموعات مدمجة (Combinations)
| التركيبة | الاسم التجاري | المحتوى |
|---|---|---|
| Glibenclamide + Metformin | Glucovance | Glibenclamide 5 + Metformin 500 mg |
| Glibenclamide + Metformin | Glimet | Glibenclamide 5 + Metformin 500 mg |
| Glimepiride + Metformin | Amaryl M | Glimepiride 2 + Metformin 500 mg |
متابعة بعد بدء الأقراص
لما يبدأ العلاج بالأقراص من أي نوع، يتابع السكر، ثم يجيبلي القراءات بعد أسبوعين أو شهر (صايم وبعد الوجبات).
- لو القراءة صايم أو بعد الوجبات كلها مش مظبوطة ← محتاج نظبط جرعة الدواء.
- لو بعد وجبة واحدة فقط مش مظبوطة ← المشكلة غالباً في الأكل مش الدواء.
الإنسولين في النوع الثاني
دواعي الاستخدام (Indications):
- فشل الأقراص (الأقراص معادتش بتجيب نتيجة)
- حصول التهاب في أي مكان (عدوى)
- الحمل: لازم تغيير للإنسولين
- قبل العمليات الجراحية: لازم يتغير للإنسولين
- حدوث غيبوبة أو زيادة السكر الشديدة (DKA)
طرق الإعطاء
| الطريقة | متى؟ | التوزيع/الملاحظات |
|---|---|---|
| Insulin Mix (Mixtard) | الأساسية في النوع الثاني: لا يحتاج تحكماً قوياً مماثلاً للنوع الأول | يغطي اليوم كاملاً: 2/3 الجرعة قبل الفطار و1/3 قبل العشاء |
| N & R | لو المريض ملخبط على الميكستارد ومحتاج نظام متشدد شوية | نفس نظام النوع الأول |
| Lantus & R | لو المريض ماديّاً كويس ومستعد يمشي على نظام صارم | نفس نظام النوع الأول |
تعديل الجرعة بعد البدء
لما العيان يبدأ العلاج هيتابع السكر صايم وبعد الأكل بساعتين، ثم يجيبلي القراءات بعد 3–7 أيام.
| الموقف | التعديل |
|---|---|
| بعد العشا وصايم مش مظبوط | جرعة الليل (كما سبق: السكر الصايم العالي يدل على جرعة الليل) |
| بعد الفطار والغدا مش مظبوط | جرعة الصبح |
| بعد الغدا فقط مش مظبوط | ممكن تزود جرعة Humulin R — ابدأ بـ 5 وحدات ثم تابع |
راجع الأكل قبل تعديل الجرعة (تفاصيل في دليل إنسولين النوع الأول).
دور التمريض
نقاط التمريض لمريض النوع الثاني على أقراص أو إنسولين:
وشجّع إنقاص الوزن. اسأل عن مواعيد الوجبات لأن كل دواء مرتبط بميعاد معين.
لو أقل من 70 أو المريض مش هياكل: ما تعطيش Sulphonylurea/Repaglinide/الإنسولين وبلّغ الطبيب.
Diamicron/Daonil/Amaryl قبل الفطار؛ Diamicron العادي مرتين؛ Novonorm مع الوجبة وبدونها لا.
خصوصاً Glibenclamide (ذروتان، تحت الملاحظة 3–4 ساعات بعد علاج الهبوط).
كلى، كبد، G6PD (Sulphonylurea)، حمل، جراحة قريبة.
اطلب قراءات صايم وبعد الوجبات وراجع الطبيب بعد أسبوعين–شهر (أقراص) أو 3–7 أيام (إنسولين).
علامات الخطر
- سكر أقل من 70 أو أعراض هبوط (خصوصاً مع Glibenclamide)
- ارتفاع شديد في السكر مع كيتونات أو جفاف أو قيء (يحتاج إنسولين/طوارئ)
- عدوى أو جراحة قادمة أو حمل (تحويل للإنسولين)
- وصول للحد الأقصى للأقراص من غير ضبط
- مريض فشل كلوي أو كبدي على Sulphonylurea
تثقيف المريض
- الأقراص بتتاخد في ميعاد معين مرتبط بالأكل؛ لو ما أكلتش اسأل الطبيب.
- انزل في الوزن: ده من أهم العلاجات.
- لو بتتحول للإنسولين: ده مش فشل منك، ده تطور طبيعي أو حاجة وقتية (حمل/جراحة/عدوى).
- سجّل قراءات السكر صايم وبعد الأكل وارجع بيها للطبيب.
- خلّي معاك سكر لو بتاخد Sulphonylurea، وراقب أعراض الهبوط.
نقاط مهمة
- النوع الثاني: أكل ورياضة وإنقاص وزن ثم أقراص ثم إنسولين
- ابدأ بدواء واحد؛ لو مفيش تحسن زوّد أو اجمع Metformin + Sulphonylurea
- موانع Sulphonylurea: كلى، كبد، G6PD
- Diamicron العادي مرتين يومياً، وMR مرة واحدة؛ Daonil وAmaryl مرة واحدة قبل الفطار
- Glibenclamide: ذروتان لهبوط السكر، راقب 3–4 ساعات
- الإنسولين في النوع الثاني: فشل الأقراص، عدوى، حمل، جراحة، DKA؛ Mixtard ثلثان صباحاً وثلث مساءً
