الإنسولين

ما هو المرض؟

الإنسولين هرمون بيُدخل الجلوكوز للخلايا. العلاج بالإنسولين هو الأساس في النوع الأول، ومهم جداً للنوع الثاني في حالات كتير. بيتعطى بالحقن (تحت الجلد غالباً، أو وريد في الطوارئ).

متى نستخدم الإنسولين (Indications)؟

حساب جرعة النوع الأول وأنظمة الحقن بالتفصيل: دليل إنسولين النوع الأول، وللنوع الثاني علاج النوع الثاني عملياً.

تكملة: فئات الإنسولين حسب المراجع

• سريع المفعول: Aspart، Lispro، Glulisine، الإنسولين البشري، المستنشق — للتحكم قبل الوجبات
• قصير: Regular
• متوسط: NPH (بشري)، Lente (قديم)
• طويل: Ultralente (قديم)، Detemir، Glargine
• تركيبات مخلوطة متاحة

نصائح الإنسولين السبع وأنواعه (مراجعة)

• قمة الإنسولين = وقت يجب فيه وجود طعام لمنع الهبوط.
• الطويل المفعول بلا قمة ولا يُخلط (detemir, glargine).
• الوريدي: Regular فقط.
• عند سحب الخلط: اسحب الرائق (Regular) أولًا ثم العكر (NPH): «الصافي قبل العكر».
• بدّل أماكن الحقن، وأفضلها البطن (على بعد 5 سم تقريبًا من السرة).
• أثناء المرض (DKA نوع 1): استمر بالإنسولين حتى مع قلة الأكل.
• هبوط السكر (70 أو أقل): مستيقظ=أطعمه، نائم=dextrose 50% وريدي.

مراجعة أطفال: أنواع الأنسولين والذروات

• ذروات الأنسولين = خطر هبوط السكر 70 فأقل (هبوط السكر المخي خطر)
• حيلة ابتكرناها للسريع: أسبارت/ليسبرو/جلوليزين كلها تُعطى مع الوجبة مباشرة
• NPH: يُخلط بالقلب من صافٍ إلى عكر؛ مرتان يوميًا

أنواع الإنسولين وقممها (مراجعة التمريض الباطني)

سريع المفعول (أسبارت، ليسبرو، جلوليسين): بداية 15 دقيقة وقمة 30–90 دقيقة وهو أخطر لهبوط السكر؛ الريجولار: قمة 2–4 ساعات والوحيد الذي يُعطى وريدياً؛ NPH متوسط: قمة 4–12 ساعة، عكر، مرتان يومياً، ولا يُعطى وريدياً أبداً؛ الطويل (ديتيمير، جلارجين): بلا قمة ولا يُخلط. نصائح: اربط القمة بالوجبة (هبوط السكر 70 أو أقل يضر الدماغ)، اسحب الرائق قبل العكر عند الخلط، بدّل المواضع والبطن أفضل (على بعد 2 إنش من السرة)، وفي DKA النوع 1 استمر بالإنسولين وقت المرض حتى بلا أكل. هبوط السكر: واعٍ → طعام (عصير/صودا/بسكويت/حليب قليل الدسم)، نائم → D50 وريدي.

جدول البدء والذروة والمدة (مراجعة)

المخلوطات الجاهزة: NPH/Regular بنسبة 50/50 أو 70/30 (Humulin وNovolin)، وAspart protamine/Aspart (Novolog Mix 70/30)، وLispro protamine/Lispro (Humalog Mix 75/25). Regular هو الوحيد الذي يُعطى وريديًا، وهناك تركيز عالٍ U-500 يُستعمل بحذر شديد. Glargine وDetemir لا يُخلطان بغيرهما.

تكملة: الإنسولين والحمل والتمريض

• الحمل والرضاعة: يُستعمل بحذر؛ تصنيف الحمل القديم B لمعظم الأنواع وC لـ glargine وaspart حسب المرجع القديم (راجع النشرة)، وقد تحتاج المرضع لتعديل الجرعة والغذاء.
• أسباب هبوط السكر: أكل قليل، جرعة أكبر من المقرر، نشاط أو مرض يزيد الاستهلاك. وأسباب ارتفاعه: أكل زائد، نقص الجرعة أو تركها، ضغط نفسي أو عدوى أو جراحة أو حمل.
• قِس السكر قبل أي جرعة وبعد نحو 30 دقيقة من الإعطاء، وراقب البوتاسيوم، وعلّم المريض إعطاء نفسه وعلامات الهبوط والارتفاع.

الأسباب

أنواع الإنسولين الأكثر استخداماً

التركيزات: U-40 و U-100

• الإنسولين 40 يُحقن بسرنجة إنسولين 40 تحت الجلد
• الإنسولين 100 يُحقن بسرنجة إنسولين 100 تحت الجلد
• ما تخلطش: استخدام سرنجة 100 مع إنسولين 40 (أو العكس) بيغيّر الجرعة بشكل خطير

الأعراض والعلامات

مضاعفات واحتياطات العلاج بالإنسولين

• هبوط السكر (Hypoglycemia): أخطر مضاعفاته، يحدث لو الجرعة عالية أو الأكل تأخر
• Lipodystrophy: ضمور أو تضخم دهني مكان الحقن بسبب تكرار الحقن في نفس المكان
• زيادة الوزن
• حساسية موضعية أو عامة (نادرة)
• هبوط البوتاسيوم عند الإعطاء الوريدي
• احتباس سوائل وورم خفيف في بداية العلاج

الفحوصات

الفحوص المرتبطة بالعلاج

• السكر العشوائي ووقت الأكل بالنسبة للجرعة
• السكر صايم وفاطر بعد ساعتين: المقياس الأساسي لتعديل الجرعة
• HbA1c كل 3 شهور
• في الطوارئ: سكر كل ساعة، بوتاسيوم وصوديوم كل 2–4 ساعات
• الكيتونات في البول أو الدم لو السكر عالي

متابعة مريض السكر (7 فحوص)

1. ضغط الدم
2. تحليل البول
3. وظائف الكلى والكبد
4. فحص قاع العين
5. دهون الدم
6. رسم القلب ECG
7. سونار البطن والحوض

العلاج

جرعات الإنسولين

1) Actrapid (وريد أو عضل) — جدول مرتبط بسكر الدم

2) Mixtard (تحت الجلد)

3) كيف نظبط الجرعة؟

4) كيف نتعامل مع مريض السكر عموماً

• النوع الأول: إنسولين فوراً مع النظام الغذائي والرياضة ونعدل الجرعة حسب السكر
• النوع الثاني: نظام ورياضة، ثم أقراص، ثم زيادة أو دمج، وأخيراً الإنسولين عند فشل أقصى الجرعات
• النحيف: Amaryl أولاً، السمين: Cidophage أولاً

تفاصيل إضافية من الدليل العملي

• أسماء: قصير Humulin R وActrapid وInsulin R؛ متوسط Insulatard وHumulin N وInsulin N؛ طويل Lantus (كارتريدج 3 مل)؛ فائق السرعة Apidra؛ مخلوط Insulin Mixtard وHuman insulin Mix؛ فيالات 40 و100 وحدة/مل. الأقلام (Penfill/Flexpen/Novolet) غالية.
• النوع الأول: الجرعة الابتدائية الوزن × 0.5 (متوسط) أو 0.4 (نحيف) أو 0.6 (سمين)، أو سكر الصايم ÷ 5؛ تُقسّم 50% قصير + 50% متوسط؛ أنظمة N&R وLantus&R وLantus&Ultra-short في دليل علاج النوع الأول.
• النوع الثاني: دواعي الإنسولين: فشل الأقراص، عدوى، حمل، جراحة، DKA؛ Mixtard ثلثان صباحاً وثلث مساءً.
• Lag time: الفترة بين حقنة R وبداية مفعولها، غالباً نص ساعة قبل الوجبة.
• الفيال المقفول بالثلاجة، المفتوح صالح حوالي شهر، ممنوع الفريزر والشمس؛ الإنسولين المعلّق يُفرك لا يُرج.
• سرنجة 40 مع إنسولين 100: ÷ 2.5 ؛ سرنجة 100 مع إنسولين 40: × 2.5.
• التفاصيل في دليل حقن الإنسولين عملياً.

ملاحظات عملية إضافية على الإنسولين

• أسماء تجارية (التركيز/السعة): قصير المفعول: Humulin R (40 و100 وحدة/مل)، Insulin Actrapid (40 و100)، Insulin R. متوسط: Insulatard، Humulin N، Insulin N. طويل: Lantus (خرطوشة 100 وحدة/مل، 3 مل). فائق السرعة: Apidra خرطوشة. مخلوط (30% سريع + 70% متوسط): Insulin Mixtard، Human insulin Mix (40 و100). الأقلام (Penfill – Flexpen – Novolet) موجودة لكنها غالية.
• حساب الجرعة للنوع الأول: بالوزن (الجسم المتوسط × 0.5، الرفيع × 0.4، السمين × 0.6) أو السكر الصائم ÷ 5؛ ابدأ بأقل جرعة ممكنة لأن المقلق هو الهبوط لا الارتفاع. تقسم: 50% قصير المفعول + 50% متوسط.
• النوع الأول يحتاج نظام Basal-Bolus (ممنوع الميكس): N & R (رخيصة، 4 شكات): Humulin N قبل الفطار وقبل النوم، وHumulin R قبل كل وجبة. Lantus & R (أغلى شوية، 4 شكات): Lantus بميعاد ثابت قبل النوم وR قبل كل وجبة. Lantus & Ultra-short (مكلفة، 4 شكات) لو المريض منتظم مادياً وبياكل أكتر من 3 وجبات.
• مثال: طفل 15 سنة وزنه 40 كجم: 0.5 × 40 = 20 وحدة؛ N (50%) = 10 وحدات (5 قبل الفطار و5 قبل النوم)، R (50%) = 10 وحدات (3 قبل الفطار و4 قبل الغدا و3 قبل العشا) — أو Lantus 10 قبل النوم + R 10 كما سبق. الجرعة الأكبر من R للوجبة الأكبر (غالباً الغدا).
• الضبط: يتابع السكر صايم وقبل الوجبات 3–7 أيام ثم يعدّل: صايم عالي ← N/Lantus بالليل (قليلة أو عالية مع ارتداد)، اسأل عن أحلام مزعجة وعرق ليلي (هبوط عند الفجر) وتعشي بعد R (هبوط)، أو قِس السكر 4 فجراً. قبل الغدا والعشا ← جرعة N الصبح؛ قبل الغدا فقط ← R الفطار؛ قبل العشا فقط ← R الغدا. لا تنسَ تأكيد ضبط الأكل.
• مكان الحقن: البطن (5 سم حول السرة، أسرع امتصاص)، ظهر الذراع، الفخذ الخارجي، الأرداف. بدّل المكان كل مرة لتجنب Lipodystrophy. SC بزاوية 45° مع pinch of skin؛ الوريد/العضل لـ Humulin R فقط في الطوارئ مثل DKA.
• الفيال: المخلوط والمتوسط (Humulin N) يتفرك بين اليدين ولا يُرج. إنسولين 40 وحدة/مل لازم سرنجة 40، و100 وحدة/مل سرنجة 100؛ لو اضطريت تعطي 40 في سرنجة 100 ضاعف عدد الوحدات ×2.5، ولو 100 في سرنجة 40 اقسم ÷2.5. لتسهيل السحب اسحب هواء بقدر الجرعة واحقنه في الفيال.
• التخزين: الفيال المقفول في الثلاجة حتى الصلاحية؛ المفتوح صالح شهر (اكتب تاريخ الفتح)؛ ممنوع الفريزر أو الشمس والحرارة. Lag time: الفترة بين حقنة R وبداية مفعولها، تختلف من شخص لآخر وغالباً نصف ساعة قبل الوجبة.

مراجعة: فعل الأنسولين، التداخلات، والأنواع

الأنسولين يفعّل عملية تسمح لجزيئات الجلوكوز بدخول الخلية (مثل مفتاح يفتح باباً). خصائصه الثلاث: البداية (متى يبدأ)، الذروة (أقصى أثر)، المدة. الاستعمالات: السكر النوع 1، النوع 2 غير المضبوط بالحمية والرياضة والأدوية، الحماض الكيتوني الشديد، وعلاج فرط البوتاسيوم مع الجلوكوز. موانع: هبوط السكر؛ بحذر مع القصور الكلوي والكبدي والحمل والرضاعة (قد يحتاج الجرعة تعديل).

تداخلات

• تزيد الأثر (جرعة أنسولين أقل): مثبطات ACE، ستيرويدات ابتنائية، حاصرات بيتا، كحول، ساليسيلات، MAOIs، سلفوناميد، تتراسيكلين، فلوكسيتين.
• تقلل الأثر (جرعة أكبر): كورتيكوستيرويد فموي، مدرات ثيازيد، مدرات أخرى، موانع الحمل، أدرينالين، هرمونات الدرقية، مضادات ذهان، فينيتوين، إيزونيازيد، مورفين، نيكوتين.
• منتجات الأوكالبتوس قد تخفض السكر.

الأنواع

مراقبة: قياس السكر قبل أي أنسولين وبعد 30 دقيقة منه، اعرف أعراض الهبوط والارتفاع، راقب البوتاسيوم. الأنسولين الصافي يُسحب قبل العكر عند الخلط.

دور التمريض

الإنسولين من الأدوية «عالية الخطورة». أي خطأ فيه ممكن يسبب هبوط سكر قاتل. اتبع الخطوات بالترتيب:

7 نصائح وتثقيف الأطفال

• السريع: يبدأ بعد 15 دقيقة، ذروته 30–90 دقيقة بعد الحقن
• لا تعيد استخدام الإبر؛ أزل الفقاعات من السرنجة قبل الحقن؛ لا تحرّك اتجاه الإبرة بعد إدخالها
• لا تحقن أكثر من 4–5 مرات في نفس المنطقة قبل تغيير الموضع
• وجبة خفيفة ليلية مع NPH: كربوهيدرات معقدة وبروتين (تأثيرها المتأخر يوازن ذروة الأنسولين)
• طفل يعتقد أن الحبوب تغني عن الحقن (كما عند عمه بالنوع 2): النوع 1 يحتاج إنسولين بديلًا
• نوبة هبوط بعد لعب كرة: شحوب وتعرق وارتباك → 6 أوقية مشروب غازي عادي (وليس إنسولين أو جلوكاجون أولًا إن كان واعيًا)

7 نصائح للأنسولين

• الأكل في وقت الذروة (لتجنب هبوط السكر 70 أو أقل)
• الأنسولين الطويل (Detemir وGlargine) بلا ذروة ولا يُخلط
• Regular فقط يُعطى وريدياً (IVP/IVPB)
• اسحب الصافي ثم العكر
• بدّل الأماكن؛ البطن أفضل (5 سم من السرّة)
• النوع 1 في أيام المرض: استمر على الأنسولين حتى بدون أكل (لمنع DKA)
• هبوط السكر 70 أو أقل: واعٍ ← اطلب منه الأكل (عصير، صودا، حليب قليل الدسم)، فاقد الوعي ← D50 وريدياً (أو عضلياً glucagon)

تثقيف الأطفال والمراهقين بالإنسولين (نصًا)

• شجّع الطفل من سن المدرسة (5 سنوات فأكثر) على المشاركة في رعاية نفسه، وعلّم الأهل نقل مسؤولية الرعاية إليه تدريجيًا وبخطوات صغيرة.
• الأطفال دون 14 سنة لا يعدّلون جرعة الإنسولين بأنفسهم.
• أربع نقاط تعليمية: (1) يردّد أعراض هبوط السكر وعلاماته، (2) يساعد في تنظيف موضع وخز الإصبع قبل قياس السكر، (3) يتعرف على مواضع الحقن، (4) يضغط مكبس السرنجة بعد أن يُدخل الأهل الإبرة وتثبت.

مضخة الإنسولين

• أكبر ميزة: جرعة قاعدية ثابتة ومستمرة فتقل تذبذبات السكر.
• مفيدة للأطفال غير الملتزمين بالنوع 1 ممن ينسون الحقن.
• يضغط المريض زر الجرعة (Bolus) عند أوقات الوجبات.
• المضخة تعطي كميات محددة ومستمرة من الإنسولين، بخلاف الحقن تحت الجلد المتقطعة. والطفل النوع 1 يحتاج استبدال الإنسولين دائمًا ولا تغني عنه الأقراص.

تثقيف الغذاء (حمية قليلة السكر)

• سعرات وسكريات بسيطة أقل.
• تجنّب: السكريات البسيطة (المشروبات الغازية، الحلوى، الخبز الأبيض، العصائر).
• اختر: الكربوهيدرات المعقدة عالية الألياف (حبوب كاملة، أرز وخبز بني، فول، خبز القمح الكامل، حليب قليل الدسم).

علامات الخطر

تثقيف المريض

كلام بسيط للمريض:

• الإنسولين مش بيسبب إدمان ومش علاج أخير؛ هو الهرمون اللي جسمك محتاجه.
• خد الجرعة في ميعادها وكُل بعدها في الميعاد المحدد، ولا تتخطى الأكل.
• غيّر مكان الحقنة كل مرة (بطن، فخذ، ذراع) ولا تحقن في نفس النقطة.
• استخدم السرنجة المناسبة للتركيز (40 أو 100).
• خزّن الإنسولين الجديد في الثلاجة، واللي بتستعمله في درجة حرارة الغرفة بعيد عن الشمس.
• قِس السكر كل يوم واكتب القراءات.
• اعرف علامات الهبوط (رعشة، عرق بارد، جوع، خفقان) وكل أو اشرب سكر فوراً.
• لو تعبت، اتقيأت، أو عندك عدوى، ما توقفش الإنسولين واتصل بالطبيب.
• الرياضة تخفض السكر فاحسب حسابها قبل الحقن وكل قبلها.

نقاط مهمة

• الإنسولين أساس العلاج في النوع الأول، وضروري في DKA والحمل والجراحة والكبد والكلى الشديدة
• Actrapid (عادي) الوحيد الذي يُعطى وريدياً/عضلياً
• Mixtard = 30% عادي + 70% متوسط: ثلثان قبل الفطار وثلث قبل العشاء
• الجرعة الكلية التقريبية = الوزن × 0.7 (حدّ أقصى للمريض الثابت من النوع الأول)
• السكر الصايم عالٍ ← زوّد الجرعة المسائية
• طابق التركيز (U-40/U-100) مع السرنجة
• غيّر موضع الحقن كل مرة، ولا تحقن بدون ضمان الأكل
• الرائق قبل العكر عند الخلط
• الطويل لا يخلط ولا ذروة له
• التمريض: لا إعادة استخدام للإبر