توازن السوائل: زيادة الحجم ونقصه والوذمة وتدريجها
Fluid Balance: Overload, Deficit & Edema Grading
عوامل الماء بالجسم والمصطلحات، الوذمة (4 أسباب ودرجات 0 إلى 4)، أسباب الجفاف، ومقارنة كاملة بين زيادة وانخفاض حجم السوائل.
ما هو المرض؟
توازن السوائل هو أساس التمريض الباطني: المريض إما منتفخ بالماء (Fluid Volume Overload/Excess = FVE أو Hypervolemia) أو جاف (Fluid Volume Deficit = FVD أو Dehydration). الدليل ده يشمل: عوامل الماء بالجسم، المصطلحات (أسموزية، انتشار، ترشيح)، الوذمة ودرجاتها، أسباب الجفاف، والمقارنة الكاملة بين الحالتين. دليل المحاليل الوريدية في محاليل التوتر، وأساسيات الأملاح في الأساسيات والجفاف عند البالغين.
| المصطلح | المعنى | مثال |
|---|---|---|
| الأسموزية (Osmosis) | انتقال الماء من التركيز الأقل إلى الأعلى حتى التعادل | الأمعاء الغليظة تمتص الماء |
| الانتشار (Diffusion) | انتقال المذاب من التركيز الأعلى للأقل | تبادل O₂ وCO₂ في الرئة |
| الترشيح (Filtration) | انتقال الماء والمذاب معاً من ضغط عالٍ إلى منخفض | الكلى ترشح الدم |
| الأسمولالية (Osmolality) | تركيز المحلول: أعلى = أكثر مذاباً وأثقل | متساوي التوتر 270–300 mOsm/kg |
الأسباب
الوذمة: التعريف والأسباب الأربعة
الوذمة (Edema) تورم الأنسجة الرخوة من تجمع سوائل، وتشبه المرتبة الإسفنجية عند الضغط. من 0+ إلى 4+.
| السبب | الآلية | أمثلة |
|---|---|---|
| ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي (نقطة امتحان) | حجم أكبر فضغط أعلى: ضغط دم مرتفع ووذمة انخماصية | فشل كلوي، فشل قلب (HF: Heavy Fluid) |
| انخفاض الضغط الأسموزي الغروي | نقص الألبومين (يسحب الماء) فيهرب الماء للأنسجة | تليف الكبد، المجاعة |
| زيادة نفاذية الشعيرات | تسريب من الأوعية | عدوى بكتيرية، حروق |
| انسداد الجهاز الليمفاوي | السائل لا يتصرف | سرطان، عدوى بالغدد |
أسباب نقص الحجم (الجفاف): الأربعة الكبار
- قيء وإسهال
- ارتفاع الحرارة والتعرق: حمى، ضربة شمس، عاصفة درقية
- حروق شديدة
- فقد البول: السكري الكاذب (DI)، الحماض الكيتوني (DKA)، المدرّات (Furosemide وHydrochlorothiazide)
| السبب | معنى |
|---|---|
| DI | فقد الماء من الجسم (جفاف داخلي) |
| DKA | سكر مرتفع يسحب الماء، وعدوى، وتنفس كوسماول يزيد الفقد غير المحسوس |
| المدرّات | تجفيف بالبول |
تعويض الجسم عن الجفاف: عطش، احتباس البول (تركيز)، زيادة النبض وتضيق الأوعية.
الأعراض والعلامات
| الدرجة | العمق | الارتداد |
|---|---|---|
| 0+ | لا وذمة | — |
| 1+ | 2 مم أو أقل (خفيف) | فوري |
| 2+ | 3–4 مم (متوسط) | 15 ثانية |
| 3+ | 5–6 مم (متوسط إلى شديد) | 30 ثانية |
| 4+ | 8 مم أو أكثر (شديد) | 1–2 دقيقة |
| الجهاز | زيادة الحجم (Hypervolemia) | نقص الحجم (Hypovolemia) |
|---|---|---|
| الضغط | ارتفاع، قد يصل 140+ (أزمة 180) | هبوط ضغط وانخفاض عند الوقوف |
| النبض | قوي متوثب | ضعيف خيطي، سريع فوق 100 |
| الأوردة | أوردة رقبة منتفخة JVD، CVP مرتفع | أوردة الرقبة واليد مسطحة، CVP منخفض |
| الجلد | وذمة حول العين وانخماصية، شاحب بارد | عيون غائرة، جلد جاف مرن ضعيف، مخاطية جافة، حرارة أعلى |
| الأعصاب | تغير وعي، صداع، ضعف وتنميل | خمول حتى غيبوبة وضعف |
| البول | قلة بول، وزن نوعي منخفض (1.005) | بول مركز في البداية ثم قلة، وزن نوعي عالٍ (حتى 1.030) |
| الوزن | زيادة 2–3 رطل/يوم أو 5 رطل/أسبوع | فقدان وزن |
| التنفس | سريع ضحل، رالات (وذمة رئة) | سريع عميق |
| الهضم | إسهال، تضخم كبد، استسقاء | إمساك وحركة ضعيفة |
| التحاليل | ملح منخفض (Na أقل من 135)، Hct وBUN وأسمولالية أقل | Na فوق 145، Hct وBUN وأسمولالية أعلى |
نقاط امتحان
- زيادة الحجم: ضغط مرتفع (أكثر من 140 انقباضي)، أزمة (180)، خطر سكتة.
- نقص الحجم: هبوط ضغط عند الوقوف (دوخة) وتسرع القلب فوق 100.
- الوزن: زيادة 2–3 رطل خلال يوم أو 5 رطل خلال أسبوع = احتباس ماء. الفقد = ماء.
- الوزن النوعي للبول الطبيعي 1.005–1.030.
العلاج
زيادة الحجم
- تقييد الصوديوم والسوائل، ورفع الرأس.
- مدرّات بأمر الطبيب (Furosemide)، ومراقبة البوتاسيوم.
- علاج السبب: قلب، كلى، كبد.
نقص الحجم
- تعويض السوائل فمياً أو وريدياً حسب الشدة (انظر المحاليل).
- علاج السبب: وقف القيء والإسهال، خفض الحرارة، علاج DKA.
الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.
دور التمريض
- وزن يومي بنفس الميزان والوقت، ودخل وخرج.
- قس الضغط والنبض وقيّم الأوردة والجلد والمخاطية والوعي.
- لمريض زيادة الحجم: رفع الرأس، قيّم الرئة (رالات) وقِس الوذمة بالدرجة 0+ إلى 4+.
- لمريض نقص الحجم: عوّض السوائل، وقِس الضغط واقفاً بحذر وتجنب السقوط.
- راقب التحاليل: Na وHct وBUN والوزن النوعي للبول.
- أبلغ عند أي تغير حاد في الوعي أو الضغط أو البول.
علامات الخطر
أبلغ فوراً
- ضغط 180 فأكثر مع صداع أو ارتباك (أزمة)
- رالات ونفس سريع مع وذمة رئة
- هبوط ضغط ونبض أكبر من 100 مع قلة بول
- تغير وعي مع Na أقل من 135 أو أعلى من 145
تثقيف المريض
- زن نفسك يومياً صباحاً بنفس الميزان.
- قلّل الملح إذا كان لديك فشل قلب أو كلى.
- اشرب سوائل كافية وقت الحر والإسهال وأبلغ عن الدوخة.
نقاط مهمة
- وذمة 0+ إلى 4+ حسب العمق وزمن الارتداد
- أسباب الوذمة: ضغط هيدروستاتيكي، نقص ألبومين، نفاذية، انسداد ليمفاوي
- أسباب الجفاف: قيء وإسهال، تعرق، حروق، فقد بول (DI، DKA، مدرّات)
- زيادة 2–3 رطل/يوم = احتباس ماء
- الوزن النوعي للبول: منخفض في الزيادة، عالٍ في النقص
