ملخص دوائي وتمريضي لاحتشاء عضلة القلب: MONA والبعد عن المضاعفات والقسطرة والتثقيف
Myocardial Infarction: Pharmacology, Cath Lab, Complications & Teaching Summary
خلاصة سريعة للاحتشاء: الأسباب، الأعراض، التشخيص، علاجه الدوائي أثناء النوبة وبعدها، القسطرة، المضاعفات، تحاليل الكوليسترول، وتثقيف المريض. مكمّل لدليل احتشاء عضلة القلب.
ما هو المرض؟
الاحتشاء (MI) = موت عضلة القلب (نخر) خلال دقائق بسبب انسداد شريان تاجي. التفصيل الكامل في دليل احتشاء عضلة القلب، وهذا الدليل يجمع الدواء والتمريض في صفحة واحدة. تقدم المرض: مرض الشرايين التاجية (CAD) ثم ذبحة مستقرة (تزول بالراحة) ثم غير مستقرة (لا تزول) ثم الاحتشاء.
الأسباب (SODDA)
- Stress وSmoking ومنبهات (كافيين وأمفيتامين)
- السمنة (BMI أكبر من 25)
- السكري وارتفاع الضغط (أكبر من 140/90)
- حمية غنية بالدهون الحيوانية
- ذوو أصول أفريقية، العمر أكثر من 50 سنة، والرجال أكثر من النساء
الأسباب
الأعراض والعلامات
- ألم الفك أو الظهر أو الكتف أو الذراع أو أعلى البطن مع حرقة: ألم «مفاجئ، عاصر، ينتشر»
- ضيق نفس وتنفس مجهد
- غثيان وقيء وألم بطن
- تعرّق غزير وبرودة وشحوب أو لون داكن
- قلق وخوف
أي ألم في الصدر = أولوية؛ الكلمات المفتاحية: مفاجئ، ساحق، منتشر.
الأعراض والعلامات
التشخيص
- أولًا ECG: ارتفاع ST (انسداد تام) أو انخفاض ST (نقص تروية)، ويجب عمله لأي ألم صدري
- ثانيًا الدم: التروبونين T (أعلى من 0.5 ng/mL حسب المراجع؛ وهو المؤشر الأخص للاحتشاء وليس للرضوض)، CK-MB، الميوغلوبين، CRP (التهاب)
الفحوصات
جدول الكوليسترول
| القيمة | الحد المرغوب |
|---|---|
| الكلي | 200 أو أقل |
| الدهون الثلاثية (TG) | 150 أو أقل |
| LDL | 100 أو أقل |
| HDL | 40 أو أكثر |
العلاج
أثناء النوبة (MONA)
- O: أكسجين (عند انخفاض SpO₂ حسب التوصيات الحديثة)
- A: أسبرين
- N: نيتروجليسرين تحت اللسان
- M: مورفين لتسكين ألم الاحتشاء (إصابة العضلة)
بعد النوبة
| الدواء | النقاط المهمة |
|---|---|
| تثبيت الجلطة (Clot stabilization) | heparin: يمنع نمو الجلطة ولا يذيبها (ولا يذيب إلا t-PA)؛ aPTT 46–70؛ ترياقه protamine sulfate؛ الهدف عادة 1.5–2.5× المعيار؛ راجع بروتوكول المستشفى |
| حاصرات بيتا (-olol، atenolol) | تخفض الضغط والمعدل؛ حذر: فشل القلب الحاد، بطء القلب (أقل من 60)، الربو وCOPD، إخفاء هبوط السكر |
| حاصرات الكالسيوم (nifedipine وdiltiazem وverapamil) | تخفض الضغط والمعدل؛ ‑dipine ‑zem ‑amil؛ تُتجنب verapamil/diltiazem مع المعدل أو الضغط المنخفض |
| موسعات الأوعية (nitrates) | nitroprusside: أزمات الضغط فقط؛ nitro: الذبحة؛ ممنوع مع -afil؛ تتوقف عند ضغط أقل من 90؛ الصداع طبيعي |
| ACE (-pril) / ARB (-sartan) | ACE اختيار أول؛ ARB ثانٍ (relax man)؛ يُمنع في الحمل؛ ACE سعال وذمة وعائية؛ ARB: بدون سعال؛ قد يرفع ACE البوتاسيوم؛ HOLD عند هبوط الضغط (ليس النبض) |
| antiplatelets (ASA، clopidogrel) | أقل قوة؛ يُوقف عند الصفائح أقل من 50 ألف؛ ليس INR أو PTT |
| Statin (lovastatin) | تقلل الكوليسترول؛ لا جريب فروت؛ أبلغ عن براز طيني (سُمية كبدية) وألم عضلي (انحلال العضلات)؛ تؤخذ ليلًا مع العشاء |
الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي (والنشرة) قبل الإعطاء. الأسماء التجارية المصرية للتعرّف فقط، راجع النشرة.
دور التمريض
القسطرة القلبية (Cath Lab) — CATH
- C: الصبغة تضر الكلى: قس الكرياتينين (0.9–1.2 طبيعي)؛ بلّغ إن كان أكثر من 1.3 أو البول أقل من 30 مل/س؛ أوقف metformin 48 ساعة قبل/بعد.
- A: حساسية اليود (الإحساس بالدفء والاحمرار طبيعي).
- B: النزيف: ضغط يدوي فوق الموضع؛ لا heparin ولا warfarin ولا aspirin ولا clopidogrel حسب البروتوكول.
- C: النبض: قيّم نبض القدم؛ إن لم يُحسّ بعد الإجراء (ساق باردة ولا يُلمس إلا بالدوبلر) فاتصل بالطبيب فورًا.
مضاعفات الاحتشاء
| الحادة (أسابيع) | المزمنة |
|---|---|
| صدمة قلبية (هبوط ضغط شديد)؛ VF/VT بلا نبض = قاتلة: Defibrillate لأن لا يوجد نبض؛ أما بنبض فـ Cardioversion متزامنة (راجع adenosine وCardioversion) | فشل القلب: زيادة وزن سريعة، تفاقم الخراخر الرئوية، وذمة مفاجئة (وجود وذمة وريد الوداج)؛ الأولوية: مدر وريدي furosemide أو bumetanide |
تذكير: تُوقف تسريب النيتروجليسرين الوريدي إذا انخفض الضغط الانقباضي إلى أقل من 90 ملم زئبق أو هبط 30 ملم زئبق عن القاعدة؛ الصداع الأثر الشائع، ويُعلَّم المريض تغيير الوضع ببطء لتجنب الإغماء. ارتفاع البوتاسيوم مع ACE: راقب أولًا الشاشة القلبية، ثم التشنجات العضلية وموجات T المدببة وتغيرات ST.
معلومات مرجعية: عدد الصفائح الطبيعي نحو 150–400 ألف؛ تُحجب مضادات الصفائح (ASA وclopidogrel) عند أقل من 50 ألف لأن النزف يصبح خطرًا، والمعيار هنا الصفائح وليس INR أو PTT. بعد القسطرة قد يكون نبض القدم ضعيفًا في الساعات الأولى (نحو 4–12 ساعة)، لكن غيابه تمامًا أو برودة الساق مع نبض لا يُسمع إلا بالدوبلر يستدعي إبلاغ الطبيب فورًا.
علامات الخطر
- ألم صدر مفاجئ ساحق ينتشر مع تعرّق
- V fib / V tach بلا نبض
- هبوط ضغط شديد (صدمة قلبية)
- ضيق نفس مع خراخر وزيادة وزن سريعة
- ساق باردة بلا نبض بعد القسطرة
تثقيف المريض
DRESS: تثقيف المريض
- D: حمية قليلة الصوديوم وسوائل (2 جم صوديوم/2 لتر سوائل يوميًا) لتجنب فشل القلب؛ قس الوزن يوميًا وبلّغ عن زيادة سريعة.
- R: قلّل الضغط النفسي والكحول والكافيين والكوليسترول (الدهون الحيوانية).
- E: رياضة 30 دقيقة، 5 أيام أسبوعيًا.
- S: الإقلاع عن التدخين.
- S: النشاط الجنسي مسموح عند القدرة على صعود طابقين دون ضيق نفس (راجع الطبيب).
- تجنب NSAIDs (naproxen، ibuprofen) لأنها ترفع خطر التجلط.
- ACE: مراقبة البوتاسيوم (3.5–5.0) وتجنب بدائل الملح والخضراوات الورقية وكثرة البوتاسيوم (تشنجات عضلية وموجات T مدببة).
- مضادات التخثر: warfarin (راقب INR، المدى حسب الحالة، عادة 2–3 ويُحدد الطبيب)؛ الترياق vitamin K (الخضراوات الورقية) وليس K+؛ heparin (aPTT) ترياقه protamine.
- خطر النزيف: تجنب: القرح النشطة، الأرضيات المزلقة والإضاءة الضعيفة (خطر السقوط)، شفرات الحلاقة، فرشاة الأسنان الصلبة، الإمساك، لا NSAIDs، وتجنب الأعشاب (EGGO: إخيناسيا، جنكة، ثوم، جينسنغ، أوميغا 3، فيتامين A).
نقاط مهمة
- MONA أثناء النوبة
- ECG ثم التروبونين
- ACE اختيار أول بعد الاحتشاء
- صبغة القسطرة تضر الكلى
- لا NSAIDs ولا -afil مع النترات
