جدول الأملاح الستة: بوتاسيوم، صوديوم، كلوريد، مغنيسيوم، كالسيوم، فوسفات

Electrolyte Imbalances Master Table

الطبيعي والوظيفة والأسباب والأعراض للأملاح الستة في جدول واحد، ويشمل الكلوريد.

ما هو المرض؟

الأملاح الستة (بوتاسيوم، صوديوم، كلوريد، مغنيسيوم، كالسيوم، فوسفات) هي أكثر ما يُسأل عنه في الامتحان لأن أخطرها يوقف القلب أو التنفس. والدليل ده بيجمع الستة في جدول واحد، بما فيها الكلوريد اللي ما له دليل مستقل. التفاصيل الكاملة لكل ملح في أدلته: نقص K، زيادة K، نقص Na، زيادة Na، المغنيسيوم، زيادة Ca، نقص Ca، الفوسفات.

نصيحة الامتحان

الحالات الأخطر هي الأكثر اختباراً لأن هدف تعليم التمريض هو بناء ممرض آمن. ركّز على: البوتاسيوم (القلب)، الصوديوم (المخ)، الكالسيوم والمغنيسيوم (الأعصاب والعضلات).

ورقة المراجعة السريعة للسوائل والأملاح (مرجع التمريض الباطني الجراحي)

القيم المرجعية: K 3.5–5.0، Na 135–145، Cl 97–107، Mg 1.3–2.1، Ca 9.0–10.5، PO₄ 3.0–4.5 (تختلف قليلاً بين الكتب والمستشفيات). الصورة تلخص وظيفة كل ملح وعلامات زيادته ونقصه.

البوتاسيوم: مضخة القلب والعضلات؛ الزيادة (>5.0) تجعل القلب منقبضاً (ST مرتفع وT مدببة ثم VF/توقف)، وإسهال وفرط حركة معوية، وضعف وشلل أطراف مع زيادة المنعكسات؛ النقص (<3.5) يجعله بطيئاً وضعيفاً (T مسطحة وST منخفض وموجة U بارزة)، وتقلصات وشلل رخو، وإمساك وشلل معوي وهو الأولوية عند خطر انسداد الأمعاء الدقيقة.
الصوديوم: يحبس الماء ويحافظ على الضغط والحجم وpH. الزيادة (>145) = جسم "محتقن": جلد محمر ووذمة وحمى خفيفة وعطش شديد، وعلامات متأخرة خطيرة: لسان جاف متورم وغثيان وقيء وزيادة توتر العضلات. النقص (<135) = جسم "مكتئب ومنتفخ بالماء": تشنجات وغيبوبة، نبض سريع خيطي، وقد يتوقف التنفس.
الكلوريد: رفيق الصوديوم؛ الزيادة (>107) غثيان وقيء ولسان جاف متورم وتشوش، والنقص (<97) إسهال وقيء وتعرق مع حمى (الفرق الوحيد عن نقص الصوديوم في السؤال).
المغنيسيوم: مُرخٍ للعضلات. الزيادة (>2.1) تهدئ كل شيء: حصار قلب وPR طويل وبطء وهبوط ضغط، ضعف المنعكسات، تنفس ضحل، أمعاء خاملة. النقص (<1.3) يفرط كل شيء: ST منخفض وانقلاب T وTorsades وVF وتسارع، منعكسات زائدة، رأرأة بالعين، إسهال.
الكالسيوم: العظام والدم والقلب. الزيادة (>10.5): إمساك، ألم عظام، حصوات، ضعف منعكسات وضعف عضلي. النقص (<9.0): علامتا Trousseau (التواء اليد مع كفة الضغط) وChvostek (انقباض الوجه عند نقر الخد)، إسهال، تنميل حول الفم، عظام ضعيفة.
الفوسفات: عكس الكالسيوم؛ زيادته (>4.5) تشبه نقص الكالسيوم (Trousseau وChvostek وإسهال) مع ضعف عظام ودم وقلب، ونقصه (<3.0) يشبه فرط الكالسيوم: إمساك، ضعف عضلي شديد مع نقص المنعكسات، بطء النبض والتنفس وارتفاع ضغط حسب المرجع.

الأسباب

الطبيعي والوظيفة والأسباب

الملح	الطبيعي	الوظيفة	أسباب الزيادة	أسباب النقص
K⁺	3.5–5.0	مضخة القلب (أولوية)	فشل كلوي، نقص الألدوستيرون	فقد سوائل وأملاح، مدرّات، إسهال وقيء، DKA، زيادة الألدوستيرون، نظام غذائي ضعيف
Na⁺	135–145	ضغط الدم وحجمه والتوازن الحمضي	نقص ADH (السكري الكاذب DI)، إسهال مائي، فقدان الإحساس بالعطش	تعرق مع شرب ماء فقط، SIADH، السكر والمدرّات، نظام قليل الملح، نقص الألدوستيرون
Cl⁻	97–107	مع الصوديوم: الضغط والحجم والتوازن الحمضي	مثل أسباب زيادة Na	قيء، تعرق، إسهال، مدرّات
Mg²⁺	1.3–2.1 (حسب المعمل)	يهدّئ العضلات والقلب	فشل كلوي	كرون، سيلياك، إسهال، إدمان كحول، سوء تغذية
Ca²⁺	9.0–10.5	عظام (Bone)، دم (تجلط)، نبضات القلب (Beats)	فرط الجارات درقية (PTH مرتفع)، السرطان، قلة الحركة	قصور الجارات درقية (PTH منخفض)، فشل كلوي مزمن
PO₄	3.0–4.5	علاقة عكسية مع Ca	فشل كلوي مزمن	فرط الجارات درقية، سرطان، عوامل وراثية

ملحوظة: بعض المصادر تعتبر نقص البوتاسيوم الخطير تحت 3.0 والمعتاد تحت 3.5. اتبع مدى المعمل المحلي.

الأعراض والعلامات

الزيادة (Hyper) والنقص (Hypo) بالجسم

الملح	عند الزيادة	عند النقص
K⁺	قلب: نبض سريع ثم بطء وهبوط ضغط، قمم T عالية وارتفاع ST، VF وتوقف قلب (الأخطر). عضلات: DTR عالية، تنميل، ضعف وثقل عام. هضمي: إسهال وحركة أمعاء نشطة.	قلب: نبض ضعيف، T مسطحة، هبوط ST وموجات U، اضطراب نظم (الأخطر). عضلات: تقلصات ثم شلل رخو. هضمي: إمساك وشلل أمعاء. تنفس ضحل (خطر).
Na⁺	تورم/جفاف، احمرار الجلد (وردي)، لسان متورم جاف، غثيان وقيء، تشنج عضلي، عطش، تنفس سريع.	صداع، تغير وعي وارتباك، وذمة مخية، تشنجات وغيبوبة، ضعف وإرهاق، توقف تنفس في الشديد.
Cl⁻	لسان متورم جاف، غثيان وقيء (قريب من زيادة Na)	إرهاق وتقلصات عضلية، حمى (مختلف حسب السبب)؛ مع القيء قلاء أيضي
Mg²⁺	قلب: حصار وبطء وهبوط ضغط؛ DTR منخفضة (Hyporeflexia)؛ إمساك؛ تنفس مكتوم وحركة أمعاء ضعيفة.	قلب: تورساد وVF؛ DTR عالية (تهيج)؛ إسهال وحركة أمعاء نشطة؛ تشنجات.
Ca²⁺	ضعف وخمول، حصوات كلوية وغزارة بول، إمساك، ألم عظام، ضعف عضلي شديد.	علامة Trousseau (تشنج اليد عند نفخ الكفة) وChvostek (تقلص الوجه عند الطرق)، إسهال، عظام ضعيفة وكسور، نزف، اضطراب نظم.
PO₄	قريب من أعراض نقص Ca: Trousseau وChvostek، ضعف عظام ودم وأعصاب	قريب من أعراض زيادة Ca: حصوات، إمساك، ألم عظام، ضعف شديد

تتمة المراجعة (ورقة الغش)

نقص البوتاسيوم: تنخفض المنعكسات الوترية العميقة (DTR) وتضعف حركة الأمعاء (أصوات معوية ضعيفة أو غائبة). الأولوية التمريضية: ترصّد انسداد الأمعاء الدقيقة (SBO) والشلل المعوي.
نقص الصوديوم: أعراض عصبية (تشنجات وغيبوبة) مع قلب مفرط السرعة ونبض ضعيف خيطي، وقد ينتهي بتوقف التنفس.
نقص الكالسيوم: تنميل حول الفم وإسهال وعظام ضعيفة إلى جانب Trousseau وChvostek.

العلاج

العلاج بأمر الطبيب وعلى حسب الملح والسبب: زيادة K: حماية القلب بالكالسيوم، إدخال البوتاسيوم للخلايا (أنسولين وجلوكوز، ألبوتيرول)، وإخراجه (مدرّات، راتنجات، غسيل). نقص K: تعويض بالفم أو وريدياً ببطء ومخفّفاً أبداً لا دفعة واحدة. نقص Mg: كبريتات المغنيسيوم. نقص Ca: كالسيوم وفيتامين D. نقص Na: حسب السبب (تقييد ماء أو ملح بتركيز مناسب). زيادة Na: ماء/محلول منخفض التوتر ببطء. زيادة Ca: سوائل وريدية، مدرّات، علاج السبب. الفوسفات: مرتبطات الفوسفات وتقييد الغذاء في الفشل الكلوي.

البوتاسيوم لا يُعطى بدفعة وريدية مباشرة أبداً

التركيز والسرعة بأمر الطبيب ومع مراقبة القلب. وتأكد من البول قبل الإعطاء.

الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.

دور التمريض

اعرف الملح واتجاهه ثم ابحث عن أخطر مظهر: قلب (K، Mg، Ca)، مخ (Na)، تنفس (K، Mg).
راقب تخطيط القلب لتغيرات T وST وU وطول QT.
تفقد اختبارات الأعصاب والعضلات: DTR، Chvostek وTrousseau، التنميل.
راقب الدخل والخرج، وتحاليل الكلى.
راجع الأدوية المسببة: مدرّات، ديجوكسين، مضادات الألدوستيرون، مكملات K.
أبلغ الطبيب فور النتائج الحرجة وسجّل الإجراءات.

علامات الخطر

أبلغ فوراً

بوتاسيوم أكبر من 5.5–6 أو أقل من 3 مع تغيّر في ECG
صوديوم أقل من 120 أو أكبر من 160 مع تغير وعي أو تشنجات
Trousseau/Chvostek إيجابيان مع تشنج أو صرير حنجرة
تنفس ضحل أو بطء شديد أو توقف نبض

تثقيف المريض

اشرح للمريض أهمية أخذ المكملات والمدرّات بانتظام وبحسب الوصفة، وأعراض الخطر: خفقان، ضعف، تقلصات، ارتباك، وتنميل.

نقاط مهمة

K⁺ 3.5–5.0 وNa⁺ 135–145 وCl⁻ 97–107 وCa 9–10.5 وPO₄ 3–4.5
زيادة K: قمم T عالية وVF؛ نقص K: T مسطحة وU وشلل
Trousseau وChvostek = نقص Ca (والفوسفات عكس Ca)
Mg عالٍ يخفض DTR، Mg منخفض يسبب تورساد
نقص Na الشديد: وذمة مخ وتشنجات
الكالسيوم والفوسفات يتحركان عكس بعضهما
أعراض الزيادة غالباً "هدوء وبطء" في المغنيسيوم، وأعراض النقص "فرط نشاط"