مراحل الولادة الأربع: التمريض التفصيلي لكل مرحلة وطور
Four Stages of Labor: Nursing Care in Each Stage
الاتساع والمحو، أطوار المرحلة الأولى، الدفع، المشيمة، وتدخلات التمريض مع ألم الظهر.
ما هو المرض؟
الولادة هي خروج الجنين إلى العالم، والحمل الكامل 37 إلى 42 أسبوعًا، وقبل 37 أسبوعًا يسمى ولادة مبكرة. تنقسم إلى أربع مراحل وتستغرق عادة نحو 12 إلى 18 ساعة وقد تختلف كثيرًا. هذا الدليل يفصّل التمريض لكل مرحلة؛ والنظرة العامة في مراحل الطلق والتخدير والتفريق بين الطلق الحقيقي والكاذب في آلام الولادة.
| المرحلة | المعنى |
|---|---|
| الأولى | من بدء الطلق حتى اتساع 10 سم |
| الثانية | ولادة الجنين (الدفع) |
| الثالثة | خروج المشيمة |
| الرابعة | التعافي 2–4 ساعات: تجنب النزف |
مصطلحات
الاتساع (Dilation) هو قياس فتحة العنق بالسنتيمتر والهدف 10. المحو (Effacement) هو رقة وقصر العنق بالنسبة المئوية. عند الفحص المهبلي: عنق سميك كالإصبع = 0%، حتى المفصل الأوسط = 50%، بين طرف الإصبع والمفصل الأول = نحو 80%، رقيق كالورقة = 100%. مثال: «اتساع 4 سم ومحو 60%» يعني أن الفتحة 4 سم وأن قناة العنق أقصر بـ 60% من الطبيعي.
الأسباب
حالة فسيولوجية تبدأ بهرمونات الولادة وانقباضات الرحم. العوامل الخمسة المؤثرة في سير الولادة في عوامل الولادة الخمسة.
الأعراض والعلامات
علامات الطلق الحقيقي
- الـ Show: مخاط ممزوج بدم
- نزول الماء (انفجار الكيس الأمنيوسي)
- انقباضات تزداد تكرارًا ومدة وشدة بانتظام
- تغيّر العنق: اتساع ومحو تدريجي
| طلق حقيقي | طلق كاذب (Braxton Hicks) | |
|---|---|---|
| الانقباضات | منتظمة وتزيد | غير منتظمة |
| الألم | لا يخف بالراحة | يخف بالراحة أو تغيير الوضع والمشي |
| العنق | اتساع ومحو تدريجي | لا تغيّر |
الأطوار الثلاثة للمرحلة الأولى
| الطور | الاتساع | المحو | المميزات |
|---|---|---|---|
| كامن (مبكر) | 0–3 سم | 0–30% | انقباضات غير منتظمة قصيرة وبعيدة (كل 5–30 دقيقة، نحو 30 ثانية)، المطلوب دعم وتشجيع، والأوكسيتوسين يحفز الانقباض |
| نشط | 4–7 سم | حتى 100% | انقباضات أقوى وأطول، تنفس وإدارة ألم، وهنا يُذهب للمستشفى وتُعطى المسكنات والإبيدورال |
| انتقالي | 8–10 سم | 100% | أقوى وأقرب انقباضات، قلق وقيء، رغبة بالتبرز ودفع مع كل انقباض، مخاط دموي، خطر تورم العنق وتمزقات إن دُفع مبكرًا |
المرحلة الثانية (الدفع)
شروطها محو 100% واتساع 10 سم. من علاماتها زيادة الانقباضات ورغبة قوية بالدفع وانعكاس فرجسون (Ferguson reflex) الذي يحدث حين يصل الجزء المتقدم من الجنين لقاع الحوض.
المرحلة الثالثة
انقباض الرحم وانفصال المشيمة تلقائيًا ثم ولادتها.
الفحوصات
- الفحص المهبلي بقفاز معقم لتقدير الاتساع والمحو والمستوى (Station).
- مراقبة نبض الجنين والانقباضات (راجع مراقبة نبض الجنين).
- لون السائل الأمنيوسي عند انفجار الكيس.
العلاج
الأدوية والتحفيز في دليل مراحل الطلق. بعد خروج المشيمة يُعطى الأوكسيتوسين (Oxytocin/Pitocin) لتقليص الرحم ومنع النزف. يُعطى المسكن الوريدي ببطء أثناء ذروة الانقباض ليقل ما يعبر المشيمة. كورتيكوستيرويد (Betamethasone) يُستخدم قبل الولادة المبكرة لتسريع نضج رئة الجنين، ومثبّط الانقباضات (Terbutaline) يوقف الطلق حسب الأمر الطبي.
الجرعات للتعلّم، وتُراجع مع الطبيب/الصيدلي قبل الإعطاء.
دور التمريض
آلام الظهر في الطلق (الجنين بوضع خلفي OP)
يسبب ألمًا ظهريًا شديدًا وتقدمًا بطيئًا وطلقًا طويلًا. الأولويات التمريضية:
- ضغط مضاد (Counterpressure) على العجز أثناء الانقباض
- تغيير وضع الأم: اليدان والركبتان أو كرة الولادة، وتغيير الوضع كل 30–60 دقيقة
- البقاء مستلقية في السرير دون حركة في الطلق المبكر يزيد سوء وضع الجنين ويبطئ الطلق
- الوضع الجانبي الأيسر لا يخفف ألم الظهر لكنه جيد لأكسجة الجنين
دعم وتشجيع، راقبي نبض الجنين ولاحظي الانحدارات المتأخرة (نقص أكسجة).
علّمي التنفس، جرعة المسكن الوريدي ببطء أثناء ذروة الانقباض.
ابقي معها، سجّلي نبض الجنين كل 15 دقيقة، ولا دفع قبل 10 سم، وقيّمي لون السائل: مخضر (عقي Meconium) يدل ضائقة جنينية وخطر شفط.
الوضع (فاولر العالي أو الاستلقاء الجانبي أو القرفصاء)، الدفع مع الرغبة، أخذ نفس عميق، زفير ببطء مع فم مفتوح وتجنب حبس النفس، قيمي نبض الجنين قبل وأثناء وبعد الانقباض وتكرار ومدة الانقباض وقوامه بينها.
لا تشدي الحبل أبدًا (خطر تمزق المشيمة وبقاء أجزائها وانقلاب الرحم ثم نزف وعدوى)، وأعطي الأوكسيتوسين بعد خروجها.
قيمي الفندس والنزف (راجع الفندس والهلابة).
عند وصول أم تعاني من انفجار الكيس مع قلق وألم: اسألي عن لون السائل، موعد الولادة المتوقع (EDD)، عدد الأجنة، الأمراض المنقولة جنسيًا، الأدوية والمواد المخدرة (لتجهيز إنعاش المولود).
- علامات الطلق الحقيقي (اختاري الكل): ألم أسفل الظهر ينتقل للبطن السفلي، محو واتساع تدريجي للعنق، انقباضات منتظمة تتزايد، وتشتد مع المشي.
- أسئلة تحدد الطلق الحقيقي: هل الانقباضات تزداد قوة؟ هل يتغير الألم عند الاستلقاء؟ كل كم دقيقة تأتي؟ أين تشعرين بالألم؟
- الطور الكامن (ATI): انقباضات كل 5–10 دقائق تقريبًا.
- الغرض من مراقب الجنين (Kaplan): معرفة هل يحصل الجنين على أكسجين كافٍ؛ وفي الطور الكامن يُراقب نبض الجنين أولًا (HESI).
- مهمة يُفوَّض فيها مساعد التمريض غير المرخص (UAP): تغيير وضع سيدة في طلق نشط دون مسكّنات على كرة الولادة.
- سيدة قلقة وتتقيأ وتريد التبرز: الفحص المتوقع اتساع 8 سم ومحو 100% (طور انتقالي)، وليس 7 سم.
- سيدة في الأسبوع 30 بانقباضات: Betamethasone لتسريع نضج رئة الجنين؛ وTerbutaline يُستعمل لإيقاف الانقباضات.
علامات الخطر
- سائل أمنيوسي مخضر (عقي) أو كريه الرائحة.
- نزف غزير أو بقاء أجزاء من المشيمة.
- انقلاب الرحم: هبوط الضغط وزيادة النبض مع نزف.
- رغبة بالدفع قبل اكتمال الاتساع.
- تباطؤ متأخر أو تغير حاد بنبض الجنين.
تنبيه: الأفيونيات تخفض العلامات الحيوية وتسبب اكتئابًا تنفسيًا للمولود، وتُعطى ببطء وقت الذروة لتقل الكمية العابرة للمشيمة.
تثقيف المريض
- علامات الطلق الحقيقي ومتى تذهبين للمستشفى (انقباضات منتظمة، نزول ماء أو دم).
- الحركة وتغيير الوضع يساعدان على النزول.
- الدفع مع الانقباض فقط وبعد الاتساع الكامل.
- الرضاعة المبكرة والجلد للجلد بعد الولادة تحفز الأوكسيتوسين الطبيعي.
نقاط مهمة
- الحمل الكامل 37–42 أسبوعًا والمبكر قبل 37
- الاتساع الكامل 10 سم والمحو 100% للدفع
- لا دفع قبل 10 سم: خطر تورم العنق وتمزقات
- ألم الظهر: ضغط على العجز وتغيير الوضع كل 30–60 دقيقة
- لا تسحبي الحبل لإخراج المشيمة
- المسكن الوريدي ببطء أثناء ذروة الانقباض
- قيّمي لون السائل الأمنيوسي: العقي دلالة ضيق
- المسكن الوريدي أثناء ذروة الانقباض ببطء
- المراحل: 1 حتى 10 سم، 2 الجنين، 3 المشيمة، 4 النزف
- الطور الانتقالي: قلق وقيء ورغبة بالتبرز
